慢性阻塞性肺疾病

• 分型：
（1）按动脉血气分析分类 ①Ⅰ型呼吸衰竭 缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低（Ⅰ型）见 于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺 动-静脉样分流） ②Ⅱ型呼吸衰竭 系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留， 单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换 气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必 要时加氧疗来纠正。 • （2）按病程分类 按病程又可分为急性和慢性。
• • • • • • •
并发症： 1、紧张焦虑。 2、面罩漏气。 3、胃肠胀气。 4、面部皮肤压红破损。 4、误吸。 5、口鼻腔干燥。角膜炎。
慢阻肺（COPD）并发症
• 自发性气胸。如有突然加重的呼吸困难并伴有明显的发 绀患侧肺部叩诊为鼓音听诊呼吸音减弱或消失应考虑并 发自发性气胸。 • 慢性呼吸衰竭。常在急性加重时发生其症状明显加重， 发生低氧血症或高碳酸血症可具有缺氧和二氧化碳潴留 的临床表现，往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼 吸道感染、分泌物干结潴留，通气和换气功能障碍进一 步加重，可诱发呼吸衰竭。 • 慢性肺源性心脏病和右心衰竭：低氧血症和二氧化碳潴 留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。 在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。当呼吸系病变进 一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显着增高，心脏 负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发右 心衰竭。
• 此外，COPD还应与其他疾病相鉴别： • （1）充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻及细啰音；X线胸 片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍。 • （2）支气管扩张：有大量脓痰，常伴有细菌感染，听诊可 闻及粗湿啰音，可有杵状指。X线胸片或CT示支气管扩张、管壁 增厚。 • （3）结核病：流行地区高发，X线胸片示肺浸润性病灶或结 节状阴影，微生物检查可确诊。 • （4）闭塞性细支气管炎：发病年龄较轻，且不吸烟，可能 有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在呼气相显示低密度影。 • （5）弥漫性泛细支气管炎：多为男性非吸烟者，几乎所有 患者均有慢性鼻窦炎，胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结 节影和过度充气征。
无创辅助呼吸机适应症
COPD因合并感染而病情急剧恶化者、支气管 哮喘者、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸 血症者、COPD患者的康复、现场心肺复苏者、 各种肺水肿（如心衰，淹溺，有机磷农药中毒 者）、任何原因导致的非阻塞性通气停止（如 因猝死，触电，药物中枢病损）、全身麻醉者 苏醒期呼吸支持、麻醉手术中，术后或并发引 起的暂时性呼吸困难、心胸外科及腹部外科术 后呼吸生理功能的维护、急性呼吸衰竭器官插 管或者气管起开前、ARDS、阻塞性睡眠呼吸暂 停综合症、高位硬膜外阻滞时的呼吸抑制、重 症肌无力。
• 氧疗（LTOT）指征、方法及目的： ①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳 酸血症 ②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉 高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞 比容＞0．55）。 方法：一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.OL/min，吸氧时间10-15h/d 目的：使患者在静息状态下，达到 PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。
抗生素的使用原则
• 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 • 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果 选用抗菌药物 • 3、抗菌药物治疗方案应该综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订。个性化抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品 种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 • 4. 联合用药需要有明确的指证。联合用药的指证包括：1.病因 未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药 不能控制的混合感染或者严重感染。3.单一抗菌药物不能有效 控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4需长程治疗。但 病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真 菌病。5联合用药时宜选用具有协同或者相加抗菌作用的药物联 合，减少用药剂量，从而降低药物的毒性及不良反应。
临床表现
• 1.肺、心功能代偿期（包括缓解期） • 症状：此期主要是慢性阻塞性肺疾病（简 称慢阻肺）的表现。慢性咳嗽、咳痰、气 急，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动 耐力下降。体检可有明显肺气肿征，听诊 呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音，下肢轻 微水肿，下午明显，次晨消失。
体查： 心浊音界常因肺气肿而不易叩出。心音遥远， 但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示有 肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或 剑突下示心脏搏动，多提示有右心肥厚、 扩大。部分病例因肺气肿使胸膜腔内压升 高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈。 又因膈下降，使肝上界及下缘明显地下移。
• 2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
• 本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或 无心力衰竭。
肺心病治疗
• 1.急性加重期 • （1）控制感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择 抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、喹诺酮 类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主， 选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。 • （2）氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。 • （3）控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感 染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人 尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。 不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适 当选用利尿、强心或血管扩张药。
• （4）控制心律失常 一般心律失常经过治疗 肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果 持续存在可根据心律失常的类型选用药物。 • 2.缓解期
• 采用中西药结合的综合措施，目的是增强 病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或 避免急性加重期的发生，逐渐使肺、心功 能得到部分恢复。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
呼吸衰竭
• 定义：
• 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或） 换气功能严重障碍，以致不能进行有效的 气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化 碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢 紊乱的临床综合征。
禁忌症
• • • • • • • 绝对禁忌症： 1、心跳呼吸停止。 2、误吸可能性高。 3、合并其他器官功能障碍。 4、大咯血。 5、昏迷或者全麻意识消失者。 6、鼻出血，鼻窦炎，中耳炎患者，面部创伤/ 术后/畸形。 • 7、不合作者。
• • • • •
相对禁忌症： 1、气道分泌物多/排痰困难。 2、严重感染。 3、极度紧张。 4、严重低氧血症（PaO2≤45mmHg） 或严重酸中毒（PH<7.2）。
呼吸衰竭
定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气 和（或）换气功能严重障碍，以致不能进 行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴） 二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能 和代谢紊乱的临床综合征。
分类
• （1）按动脉血气分析分类 ①Ⅰ型呼吸衰 竭 缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低（Ⅰ型） 见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、 弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。 ②Ⅱ型呼吸衰竭 系肺泡通气不足所致的缺 O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2 的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损 害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气 量，必要时加氧疗来纠正。
• （2）按病程分类 按病程又可分为急性和慢 性。急性呼衰是指前述五类病因的突发原 因，引起通气，或换气功能严重损害，突 然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、 药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌麻痹、肺 梗塞、ARDS等，如不及时抢救，会危及患 者生命。
肺心病
诊断依据：
• 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺 血管病变，引起肺动脉高压、右心室增大 或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝 肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿等， 心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增 宽和右心增大、肥厚的征象，可以作出诊 断。 •
• 临床表现： • 1.症状 除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴 留的表现，如呼吸困难、急促、精神神经 症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道 出血。 • 2.查体发现 可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜 充血、水肿、扑翼样震颤、视神经乳头水 肿等。
治疗： • 1.首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时 应使用敏感抗生素，去除诱发因素。 • 2.保持呼吸道通畅和有效通气量，可给于解 除支气管痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇（舒 喘灵）、硫酸特布他林（博利康尼）解痉， 乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）等药 物祛痰。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴 注。
• 7.急性加重期治疗 • （1）吸氧 目标是维持血氧饱和度达88%~92%。 • （2）支气管扩张剂 吸入短效的支气管扩张剂， 如异丙托溴铵、沙丁胺醇。 • （3）全身糖皮质激素 2014年GOLD指南更新 版推荐甲强龙，连续用药5天。 • （4）抗感染药物 以下三种情况需要使用：呼 吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多， 并有其他症状；需要机械通气。
COPD治疗
• 1.稳定期治疗 • 可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感 疫苗与肺炎疫苗。 • 2.康复治疗 • 如理疗、高压负离子氧疗等对COPD患者肺功能的康复有 利。 • 3.心理调适 • 良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从 性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的 恢复。 • 4.饮食调节 • 多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞 麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦 的要加强营养，少食多餐。
•
• 3.纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧， 严重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严重意 识障碍，出现肺性脑病时应使用机械通气 以改善低氧血症。 • 4.纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并 发症。
慢性阻塞性肺疾病
COPD
COPD诊断标准
慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难 及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸 困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用 支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%可以确认存 在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值 的百分比进行功能分级。
鉴别诊断
• COPD主要与哮喘进行鉴别诊断。通常COPD 为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟 史，活动后气促，大部分为不可逆性气流 受限。哮喘为早年发病（通常在儿童期）， 每日症状变化快，夜间和清晨症状明显， 也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有哮 喘家族史，气流阻塞大部分可逆。但很难 用目前影像学和生理测定技术对某些慢性 哮喘与COPD作出明确鉴别诊断。
• • • •
5.长期家庭氧疗 如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。 6.药物治疗 （1）支气管扩张剂 临床常用的支气管夸张剂有三类，β2 受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄嘌呤，联合应用 有协同作用。 • （2）吸入糖皮质激素 有反复病情恶化史和严重气道阻塞， FEV1＜50%预计值的患者可吸入糖皮质激素。 • （3）祛痰和镇咳 祛痰剂仅用于痰黏难咳着，不推荐规则 使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。 • （4）抗氧化剂 应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司 坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反复加重 的频率。