ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南..

维生素K拮抗剂

凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要 VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏， 显著减少上述四种凝血因子的合成。
2018/10/7
第九版美国胸科医师协会抗栓与血 栓预防实践指南汇总
grade分级，1代表强烈推荐，2代表 弱推荐，A代表高质量证据，B代表 中等质量证据，C代表低质量或极 低质量证据
肝素或类肝素物质
具有多种抗凝活性
二、血小板的作用
血管受损 vWF 血小板黏附 Fg PLT释放(5-HT ADP) PLT聚集 (Ⅰ)
血管 收缩
加速 (Ⅱ） 聚集
加速Ⅱa 形成
使纤维蛋白 网收缩
白色血栓形成
维护血管内皮的完整性

血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强 血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性 。
阿司匹林一级预防再受推荐
2018/10/7
Conclusion
对于心血管疾病的初级预防， 若患者年龄大于50岁， 建议低剂量阿司匹林治疗 （75-100mg/d） 优于不用阿司匹林 （证据 2B）。
2018/10/7
第九版美国胸科医师协会抗栓与血 栓预防实践指南汇总
针对房颤抗栓治疗，与大家分ACCP 9 在ACCP 8 基础上新增和改动部 分的摘要。
常用筛选试验如下：
① 毛细血管抵抗力试验（CRP） ② 出血时间（BT） ③ 血小板计数（PLT） ④ 血块收缩试验(CRT)
三、凝血因子与凝血过程
血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固 。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反 应和分子聚合过程。
凝血因子
Ⅰ 纤维蛋白原
Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅵ 不存在 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
解读第九版美国胸科医师协会抗栓 与血栓预防实践指南
2018/10/7
第九版美国胸科医师协会抗栓与血 栓预防实践指南汇总
凝血与抗凝机制的病理生理基础 房颤的抗栓治疗 VTE预防(Venous
源自文库
Thromboembolism- VTE) 周围动脉疾病患者抗栓药物的使用
静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗
活化部份凝血活酶时间APTT

是反映内源性凝血途径中 VIII、IX、XI、XII 因 子 水 平的实验， APTT 只反映因 子水平，并不反映凝血因 子是否活化。
反映内源凝血的筛选实验
白陶土（接触因子激活剂） 部分凝血活酶（脑磷脂）
血浆
Ca2+

参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有 意义。
ACCP9-房颤的抗栓治疗
3.1 AF+稳定冠心病CAD患者 3.1 AF+稳定CAD患者（例如，先前没患过急性冠脉 综合征ACS），患者选择口服抗凝药OAC，我们推荐 剂量调整的VKA单独治疗（目标INR范围 2.0-3.0）， 而不是联合应用剂量调整的VKA+ASA（2C）
围手术期血栓栓塞的危险因素分层
西洛他唑，双嘧达莫（2）
CAMP 5’AMP
腺苷酸环化酶 （+）
抗凝血酶
GPⅡb/Ⅲa 激活 噻氯匹啶、 lloprost GPⅡb/Ⅲa 抑制剂（Abcixmab)(阿昔单抗） 血小板聚集 血栓形成
低分子肝素（ LMWH)


（Low molecular weight haparins)
抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长， 出血少 不必检测APTT
凝固时间
APTT的临床意义



APTT延长： Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血 友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝 脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. 肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需 暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。 APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性 疾病。

目前公认的凝血因子共14个 ，按罗马字命名的有12个， 以及高分子量激肽原(HMWK) ，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II 、VII、IX、X合成依赖于 Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白 质。 正常情况下，所有因子都处 于无活性状态
血小板止血功能
①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 ②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血 管收缩
③促进凝血过程
④血块收缩，形成稳固血栓
⑤维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性
一期止血缺陷特征
一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 ① 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。 ② 创伤后即刻出血，持续时间较长。 ③ 压迫止血有效，止血后不易复发。 ④ 输血或输血制品效果差

INR

采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来 源的临床资料具有可比性 WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围 1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25) 2．原发、继发性静脉血栓的预防 INR2.3－3.0(2,5) 3． 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防INR2.0－4.0(3.0) 4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5) 5．INR缩短：表示高凝状态。

不适用INR的三种情况包括
INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆 INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。

抗血小板药物分类及作用
损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 （PDE） 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶
花生四烯酸
噻氯匹啶（3） ATP TXA2 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP
2018/10/7
围手术期血栓栓塞预防
正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者 的抗栓治疗管理
对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者， 推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天 （推荐级别：1B级）。 对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者， 若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时 中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗 （推荐级别：2C级）。
参加因子：
VIII、IX、XI、XII
V、X、 II、I
Ca2+、PF3
III、VII

二一九八小板三
加钙聚集形成团
首先激活十因子 钙五板三成内源 外源莫忘三七钙 两步激活凝酶源 纤维必当成单体 多聚加固靠十三

2018/10/7
临床应用--主要凝血试验
活化凝血酶原时间
凝血酶原时间
纤维蛋白原测定 凝血酶时间 D-D二聚体 FDP
ACCP9-房颤的抗栓治疗
2.1.9 AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险中 度（CHADS2=1分）的话，推荐口服抗凝药（OAC)治 疗(1B）。建议OAC治疗，而不是阿司匹林（75325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。 （2B） 不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者（而不仅仅是 考虑出血），建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗， 而不是只服用阿司匹林（2B）。
vWF
暴露内皮下胶原 TF释出
释放 激活Ⅻ 内源性凝血 外源性凝血
止血 止血
一、血管壁的作用
血管的止血作用表现为:
①血管的收缩
②血小板的激活
③凝血系统的激活 ④局部血粘度的增高
正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成
前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用
2018/10/7
ACCP9-房颤的抗栓治疗
2.1 非风湿性房颤（AF）患者 2.1.8 AF患者，包括阵发性AF患者，如果他们的卒中 风险低（例如，CHADS2=0分），我们建议不进行抗 栓治疗（2B）。如果患者一定要选择抗栓治疗，建 议使用阿司匹林（75mg—325mg，1/日），而不是 口服抗凝药（OAC）或阿司匹林+氯吡格雷（2B） 注：CHADS2：




分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）
第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成
[内源性途径]
HMWK K
正常凝血过程（瀑布学说）
胶原等带负电荷表面 XII XIIa
HMWK
[外源性途径]
PK 组织损伤释放
XI IX
IIa Ca2+
XIa
K
组织因子（III）

1.凝血酶原时间比值（PTR） PTR=PT 受检 /PT对照 参考值为0.85－1.15 2.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.８-1.５ （International Sensitivity Index）是用多份不同凝 血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格 的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代 表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越 低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值， 可用此值计算出INR值。
对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性 颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d） 治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。 对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉 搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用 阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A级）
2018/10/7
若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优 于桥接抗凝治疗。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高 危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继 续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别 ：2C级）。 抗凝治疗的桥接
2018/10/7
周围动脉疾病患者抗栓药物的使用
IXa IIa Ca2+ VIII VIIIa Plt------------------ PF3 V
VIIa IIa、IXa VII
XIIa、K
X IIa
Xa Xa Va Ca2+
III Ca2+
PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白
XIII 凝血酶(IIa) XIIIa 稳固性纤维蛋白
ACCP9-房颤的抗栓治疗
2.1.10 AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险 高危（CHADS2 ≥ 2分）的话，推荐口服抗凝药 （OAC）治疗(1A）。建议OAC治疗，而不是阿司匹 林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷。（1B） 不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者（而不仅仅是 考虑出血），建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗， 而不是只服用阿司匹林（2B）
肝素诱导的血小板减少症的治疗
凝血与抗凝机制的病理生理基础
正 常 止 血 机 能
两 个 方 面 四 个 因 素
凝血机制 抗凝机制 血管壁 血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统
一、血管壁的作用
血管受损
神经反射 内皮素 血管紧张素
血管收缩 血液粘稠 PLT黏附聚集
TXA2 5-HT
止血 止血 止血
内皮细胞
凝血酶原时间PT
反映外源性凝血途径中II
、V、VII、X因子水平的实 验。
反映外源凝血的筛选实验
组织凝血活酶（含TF） Ca2+ 血浆 凝固时间
参考范围
平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s 为异常
PT的临床意义
PT延长： 先天凝血因子异常 , 如 I 、 II、V、VII、X 因子中某 一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷 的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多 数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞 性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC 后期 ( 由于大量消耗和产生的 FDP 拮抗凝血酶 的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林， PT 最敏感）、肝 素等。 PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉 血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见．