真菌性皮肤病

真菌性皮肤病

第一节概述

一、定义：真菌性皮肤病亦可称皮肤真菌病，是指由医学真菌所引起的人类皮肤、粘膜及皮肤附属器的一大类感染性疾病，是皮肤科的常见病、多发病。

二、真菌的特点：具有真正细胞核，产生孢子，以寄生或腐生等方式吸收养料，仅少数类群为单细胞，多有分支或不分支的丝状体，能进行有性生殖和（或）无性生殖、具有甲壳质的微纤维或纤维素（或其他葡聚糖）或两者兼有的细胞壁的有机体。

三、真菌的种类：发现近20万种真菌，其中仅有极少数真菌具有相当毒力，能侵袭人体。多

数真菌平时无害，只有当宿主免疫受损时它们才具有侵袭性，甚至危及患者生命。

真菌按其形态可分为两大类，即酵母菌和丝状真菌，后者分为皮肤癣菌和非皮肤癣菌的霉菌。

四、真菌病的分类：共有五种表现形式：侵袭性感染、机会性感染、真菌性变态反应、真菌中毒及真菌致癌；

若按感染部位来分，则可分为浅部真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病三大类。

1.浅部真菌病:是指限于表皮、皮肤附属器和粘膜的真菌感染，主要致病微生物为皮肤癣菌

和念珠菌，大多表现轻微，容易诊断，疗效良好；

2.深部真菌病:则指那些累及真皮及以下、内脏、血液和系统性真菌感染，主要致病微生物

为念珠菌、曲霉、隐球菌及毛霉等，大多为机会性感染，患者多有较严重的基础疾患或免疫抑制，如不能早期诊断和及时有效治疗可危及生命。

第二节浅部真菌病

头癣

一、定义：是一种累及头皮毛囊的皮肤癣菌病，通常可导致炎症性或非炎症性脱发，主要发生在青春期前儿童。

二、致病微生物和发病机制

头癣患者的毛发在显微镜下有三种主要类型，即发外型、发内型和黄癣，反映真菌侵入毛干的模式，但不论哪一种模式，其临床均基本表现为脱发和鳞屑并常伴炎症反应。

三、临床表现

头癣的临床表现呈多样性,头癣的临床表现可分为黄癣、黑癣、白癣和脓癣4种类型。

◆黄癣或称黄癣菌病，主要发生在儿童，其典型皮损为黄癣痂和黄癣发，前者是黄癣菌孢子在侵入头皮部位的脓疱内大量繁殖，形成圆形碟状的黄痂所致，其中央微凹，界限明显，

2～5mm直径或更大，中央有一根头发穿过，可融合成片，甚至可覆盖整个头皮，可嗅及一

种难闻的鼠臭味。黄癣菌的溶组织作用可破坏毛囊，故黄癣愈后常遗留萎缩性瘢痕，导致永久性脱发。

◆黑癣可见于儿童及成人。皮损初起以丘疹为主，渐向周围蔓延，形成钱币大小的环状皮损，中央有愈合倾向，可见少许鳞屑。随着病程进展，毛发渐失去光泽、弯曲以至折断，在毛囊口形成以断发为标志的所谓“黑点”，镜检可见充满全长病发的发内型关节孢子，但也有病发

高位折断的情形，即在出头皮2～4mm或更长处折断，片状分布类似白癣，但无菌鞘。

◆白癣：早期表现为环状体癣样皮损，边缘隆起，为病菌侵入部位形成的丘疹或水疱／脓疱向周围等距离扩散所致，以后演变为以鳞屑为主的斑片，无明显边缘隆起；斑内头发大部或

全部距头皮2～4mm处折断，外围绕以灰白色菌鞘；镜检见成堆密集发外小孢子；有时原发斑疹的周边有小的“子斑”，系菌鞘脱落播散传染所致。

◆脓癣：主要由一些亲动物性或亲土性皮肤癣菌引起，机制为患者对真菌抗原产生迟发性变态反应。临床表现为明显炎症性反应。初发为密集的炎性毛囊丘疹和小脓疱，迅速进展为核桃大或更大的隆起性肿块、脓肿，常单发，界限清楚，触之有波动感，甚至可见挤压排脓现象，局部毛发松动易拔除，愈后可形成瘢痕。

四、诊断和鉴别诊断

1．真菌学检查

（1）镜检：黄癣应取黄癣痂或病发做检查，痂内可见充满视野的大小不等的孢子和鹿角菌

丝，病发显示发内型，其内的菌丝和气泡数量与病期进展相关；黑癣选择点状断发或失去光泽的病发，可见发内型关节菌丝充满整个病发；白癣则采集带菌鞘的断发，可见发外密集小孢子镶嵌于发周，发内也可见菌丝，故白癣实为发内外型。

（2）培养：采取病发、皮屑或脓液常规接种、培养即可。黄癣的唯一致病微生物为许兰黄

癣菌，黑癣主要由紫色毛癣菌、断发毛癣菌以及须癣毛癣菌引起，而白癣则由犬小孢子菌和石膏样小孢子菌所致，偶见铁锈色小孢子菌。菌种的鉴定结果对头癣诊断有决定意义。

2.鉴别诊断

本病应与头皮脂溢性皮炎、头皮屑、特应性皮炎、湿疹、石棉样糠疹、银屑病、斑秃、脓皮病和拔毛癖等皮肤病进行鉴别；断发的有无是重要指征，而真菌学检查是关键依据。

五、治疗

1.治疗原则：“五字疗法”，即“服、擦、洗、剃、煮”。脓癣由于炎症反应剧烈，可酌情服用

小量糖皮质激素，合并细菌感染者选用抗生素。头癣单依靠外用治疗无效，因为药物难以到达毛囊，故需口服抗真菌制剂。

2.现行治疗的金标准仍为口服灰黄霉素，普通微粒化灰黄霉素按15～25mg／kg·d，分3次饭时口服，因为脂餐可以加强吸收；如果服用的是超细微粒化制剂，则应按10～15mg／kg·d剂量。国内学者建议疗程为2～3周，而国外同行认为至少需6～8周。本药对大多数患者疗效满意且安全，儿童也能很好耐受。口服灰黄霉素的同时还应建议外用酮康唑香波或硫化硒洗剂，至少每周2次。

3.对种种原因不能使用灰黄霉素者，可考虑服用新的抗真菌药物，如特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。特比奈芬剂量按体重计算（<20kg用量62.5mg／d，20～40kg用量125mg ／d，>40kg用量250mg／d）；伊曲康唑则按3～5mg／kg·d计算，但由于该药物为胶囊制剂，不宜机械拆开细分，以免影响生物利用度，可采用隔日变换剂量的方法，例如患儿若需服用150mg／d，可头日100mg，次日200mg，再次日100mg，依次轮换。

体癣、股癣

一、定义：体癣和股癣是指光滑皮肤表皮的皮肤癣菌感染，股癣系专指发生于腹股沟、会阴、

肛周和臀部的体癣。

二、致病微生物和发病机制

皮肤癣菌常寄生在人表皮角质层，很少侵犯表皮下结构，但近年有关皮肤癣菌深层感染的报道在增多。

三、临床表现

初起为红丘疹或小水疱，继之形成鳞屑，然后再向周围逐渐扩展为边缘隆起、界限清楚的环形皮损，在边缘不断外展的同时皮损中央趋于消退。股癣的下缘往往显著，上缘并不清晰。阴囊受累少见；环形皮损有时单发，有时则可见多环形皮损，可重叠，也可散在，伴有不同程度的瘙痒。

四、诊断和鉴别诊断

诊断主要根据临床表现结合真菌学检查结果。

五、治疗

患处应注意透气、干燥。治疗以外用药为主，各类抗真菌药物（包括唑类、丙烯胺类、环比酮胺类、阿莫罗芬类等）均可应用，剂型包括水剂、霜剂、凝胶和软膏，应根据临床表现和

感染部位选用。用杀真菌类药物（如特比萘芬）可短程治疗，1～2周即可，而用抑真菌制剂

（如咪康唑等）则应适当延长疗程；对泛发性皮损可口服特比萘芬或伊曲康唑或氟康唑。

手癣、足癣

一、定义：手癣（tinea mannus）和足癣（tinea pedis）是指发生在手足且除其背面以

外部位的皮肤癣菌感染。

二、致病微生物和发病机制

致病微生物主要为红色毛癣菌，其次为须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。掌跖部特殊的解剖学部位使其对皮肤癣菌更易感，现在趋于被认同的是癣病有高度的遗传易感性，尤其是红色毛癣菌所致的角化增生型手足癣及甲癣，遗传因素和环境条件同样重要。

三、临床表现

•足癣在临床上可明确分为三型，即浸渍糜烂型、水疱型和角化增生型，如此分类与所感染的致病微生物密切相关。

1.浸渍糜烂型:也称间擦型，主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌引起，慢性

进程，临床特征主要为多汗、瘙痒、异臭味，4、5趾间的浸渍、糜烂，有时可继发细

菌感染，严重者可导致淋巴管炎、蜂窝组织炎或丹毒。

2.丘疹水疱型:多由须癣毛癣菌导致，病程是在一慢性轻症的基础上的亚急性过程，临床

表现为瘙痒、水疱、脓疱，有时见裂隙，皮损可由趾间区向周围扩展，此型易激发癣菌疹。

3.角化增生型:的致病微生物大多为红色毛癣菌，少数为絮状表皮癣菌，临床表现以糠状

鳞屑、角化过度为主要特点，常与甲癣伴发，病程缓慢，常见弥漫于整个足底及侧缘的在增厚红斑基底上的片状银白色鳞屑，冬季常有皲裂。手癣临床上主要为水疱型和角化过度型。足癣多累及双脚，手癣则常见单侧发病。

四、诊断和鉴别诊断

诊断同样需要将临床表现结合真菌学检查。可刮取皮损活动性边缘的皮屑用10％或20％的