肝性脑病 ppt课件

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机制
色氨酸假说
➢5-羟色胺的形成步骤：色氨酸-5羟色氨酸-5羟色胺-5羟吲哚乙酸 ➢色氨酸与白蛋白结合不易透过血脑屏障，当肝性脑病时白蛋白降低及血浆中 其他物质对白蛋白的竞争性结合导致游离色氨酸增多，透过血脑屏障进入大脑。 ➢当脑内色氨酸过多时，5-羟色胺合成加速，抑制大脑导致昏迷。
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机制
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机制
氨中毒假说 – 游离氨对脑功能的影响 干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足； ➢ 脑星形胶质细胞患有谷氨酰胺合成酶，当脑内氨浓度升高，谷氨酰胺合成增加，谷氨酰胺是很 强的细胞内渗透剂，可导致星形胶质细胞、神经元细胞肿胀，导致脑水肿； 氨可直接干扰神经的电活动：
- 高氨干扰神经细胞膜上的Na-K-ATP酶的活性。即破坏血脑屏障功能的完整性，又损害膜的 复极化作用；
氨基酸失衡假说和色氨酸假说的不完整性
➢BCAA/AAA 比例失衡的变化与肝性脑病的程度不一定呈平行关系； ➢支链氨基酸治疗或者改善肝性脑病不一定有效； ➢食入或属猪大量色氨酸未引起昏迷 ➢但氨基酸失衡假说仍是支链氨基酸治疗肝性脑病的理论基础。
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机制
锰离子假说
➢正常时，锰离子由肝脏分泌入胆道，然后经肠道排除； ➢肝功能受损严重时，锰离子代谢障碍，蓄积入体循环，通过血脑屏障入脑； ➢锰在 脑部沉积导致脑组织的直接损伤； ➢锰离子影响5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等神经递质的功能，也造 成星形细胞功能障碍； ➢与氨有协同作用。
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机制
氨中毒假说 – 氨代谢异常
【氨的清除不足】 肝脏对氨的代谢能力减退： - 线粒体摄取氨的能力降低，同时ATP生成减少和储备不足，鸟氨酸循环缺乏能量供应； - 催化鸟氨酸循环的有关酶(鸟氨酸氨基甲酰转移酶、氨基甲酰磷酸合成酶等)活力降低； - 肠腔内氨经门-体静脉分流越过鸟氨酸循环直接进入体循环。 肾脏排氨减少： - 肾小管上皮细胞分泌氢离子减少，导致氨在肾小管腔内转换铵离子减少，氨排除减少； 氨经肌肉代谢减少： - 肝功能受损时，肌肉成为氨代谢的重要场所，正常人50%的动脉血氨经肌肉代谢，肝 硬化患者肌肉萎缩，影响氨的代谢，促进高氨血症。
氨的清除不足
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机制
氨中毒假说 – 氨代谢异常
【氨的来源、生成与吸收增多】 外源性产氨增加： - 肠道菌群失调，细菌繁殖旺盛； - 胃肠肠蠕动减慢，消化、吸收功能减退； - 肾功能不全时尿素代谢障碍，血液中尿素含量增高。 内源性产氨增加： - 肝衰竭时蛋白质分解代谢占优势，产氨相应增多； - 肌肉产生的氨是影响动脉血氨含量升高的主要因素。
肝性脑病 Hepatic Encephalopathy
本科教课材时第本八科版教-材20第1八4年版10- 月2014年10月
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诱因
常见诱因
外科手术及感染
放腹水
催眠镇静药物
便秘
麻醉药
大量排钾利尿
输注库存血
消化道出血
其他
尿毒症
高蛋白饮食
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机制
目前主要的假说
➢ 氨中毒 ➢ 神经递质的变化
γ-氨基丁酸/苯二氮卓神经递质 假性神经递质 色氨酸 ➢ 锰离子
氨中毒假说 – 不完整性
部分肝性脑病的患者，血氨正常； 血氨很高的患者不一定出现昏迷； 有些血氨升高并昏迷的患者，降低血氨后，昏迷并不好转。
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机制
γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质假说
➢研究发现，急性或者慢性肝性脑病时血中GABA升高，且急性肝性脑病时升高更为显著； ➢血中GABA主要来源于肠道，系谷氨酸经肠道细菌酶作用催化而来； ➢肝衰竭时肝脏对GABA摄取清除率降低；
肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少 大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺↓，但动物活动无明显变化
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机制
氨基酸失衡假说
➢研究发现，慢性肝性脑病患者中血浆氨基酸浓度明显异常： - 支链氨基酸BCAA（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）含量降低；芳香族氨基酸AAA（苯丙氨酸、
络氨酸、色氨酸）含量升高，尤其是苯丙氨酸、络氨酸，同时脑脊液中色氨酸大增； - 血浆缬+亮+异亮氨酸/苯丙+络氨酸 平均克分子比率常降至1.0以下（正常BCAA/AAA为
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机制
假性神经递质假说
➢兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 ➢多巴胺与去甲肾上腺素的形成步骤：苯丙氨酸-络氨酸-多巴-多巴胺-去甲肾上腺素
食物中氨基酸
酪源自文库酸 苯丙氨酸
肠菌脱羧 酶
酪胺 苯乙胺
单氨氧化酶 肝
清除
假性神经递质
ß羟酪胺 苯乙醇胺
Β-羟化酶
脑组织
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机制
假性神经递质假说 - 不完整性
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机制
氨中毒假说 - 氨的形成与代谢
肠道：尿素，蛋白质－分解
NH4+ 粪便排泄
产 肾(肾小管上皮细胞分泌)
生 骨骼肌、心肌
谷氨酰胺-分解
(腺苷酸分解)
入血
NH3
代谢
1.入肝→鸟氨酸循环→尿素→肾（大部分） 2.脑、肝脏、肾脏、肌肉利用→谷氨酸、谷氨酰胺 3.肾→尿素、铵盐→排出 4.肺→呼出
氨的来源、生成与吸收增多；
3.0~3.5）
3~3.5 正常时
BCAA AAA
0.6~1.2 肝性脑病时
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机制
氨基酸失衡假说
- 肝脏是AAA降解的主要场所，肝功能降低导致了AAA在血循环中堆积； - 骨骼肌和脂肪组织是BCAA降解的主要场所，降解率受胰岛素调节，胰岛素在肝脏灭活减少， 加速了骨骼肌和脂肪组织对BCAA的降解； - 当BCAA/AAA 比例失衡时， 它们通过血脑屏障的能力因竞争而相互抑制，AAA大量入脑。 （多巴胺与去甲肾上腺素的形成步骤：苯丙氨酸 - 络氨酸 × 多巴 - 多巴胺 - 去甲肾上腺素）
γ-氨基丁酸是中枢神经系统所特有的递质，是最主要的神经抑制性递质，几乎分布在 脑的所有部位，对脑的功能起重要作用：
大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BA复合体，共同 调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。 弥散入大脑的氨可上调脑星形胶质细胞BZ受体表达，引发肝性脑病。
- 氨与钾离子竞争进入细胞内，导致细胞内缺钾； 对神经递质的影响：
- 高氨可使脑内一些神经递质如乙酰胆碱 、γ-氨基丁酸、5-羟色胺、谷氨酸等浓度发生改变， 干扰神经递质间的平衡，导致中枢神经系统的功能紊乱； 增加了大脑对中性氨基酸（如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取，对脑功能具有抑制作用。
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机制