骨软化症

既往史:10年前发现“乙型肝炎”，曾服用拉米夫
定，近5年来口服“阿德福韦酯”，肝功能基本正
常2年余前发现“肾结石”，曾行“碎石手术”，
目前未诊治。

个人史，婚育史，家族史均无特殊。
入院前检查 （2012-06-02）骨密度示：腰椎骨质疏松改变。 （2012-06-02）腰椎CT示：L4/5、L5/S1椎间盘膨 出。 （2012-11-14）乙肝六项：HBsAg >232.5ng/ml， HBcAb >3.975U/ml。肝功正常
正常成人空腹血磷2.6~4.5mg/dl(x0.34) 儿童为4~7mg/dl（肾尚未发育完全） 正常情况下，血磷的稳定主要由尿磷的排泄调节
2. 尿磷
经肾小球滤过的磷大部分被肾小管 （主要是近端肾小管）再吸收


正常肾磷阈 0.65mmol/l（2mg/dl）， 当血磷低于此值时，尿磷等于或接近零。
正常骨骼矿化需要的条件：


细胞外液供应足够的钙和无机磷 成骨细胞和软骨细胞功能正常 骨基质胶原正常 矿化部位有合适的pH（约为7.6） 骨基质中无过多的矿化抑制剂
Glimcher MJ：Metabolic Bone Disease. Philadelphia, WB Saunders Co., 1990, pp42-68





全身骨骼ECT：1.双侧多根肋骨、右侧骶髂关节、四肢 骨及其大关节、双侧足关节、左侧胫骨下段局部骨代谢 活跃，考虑为代谢性骨病可能。 骨密度：左股骨近端局部骨矿密度测量均值减低，提示 骨质疏松，Z值-2.84SD。 彩超：胆囊壁上强回声斑，右肾强回声斑（结石可能） 肝胰脾左肾，甲状腺、甲状旁腺未见明显异常声像 胸部CT：双肺下叶纤维条索，甲状腺密度不均，左肾多 发小结石。 肾上腺CT：双侧肾上腺未见明显异常，双肾多发小结石。
生化检查
血清碱性磷酸酶水平显著升高 （almost all except renal tubule disease） 钙代谢异常－－钙源性 磷代谢异常－－磷源性

钙源性－－生化异常



血清钙水平明显降低 血磷水平也可能降低 并可继发性甲旁亢，因此血PTH水平增高。 营养缺乏佝偻病常有血清25羟维生素D水平降低，通 常会小于10ng/ml，偶尔会10-20ng/ml 血清1,25（OH）2D3水平可能并无明显下降 维生素D代谢异常（1α羟化酶缺乏）常会出现单纯 1,25（OH）2D3水平降低 维生素D抵抗者1,25（OH）2D3的水平升高
1.05 1.1
111↑ 108↑
低钙、低磷、低钾、肌酐升高




血钙2.03 mmol/L↓，血磷0.51 mmol/L↓ 24小时尿钙 24hCa 10.75 mmol/24h ， 24小时尿磷 24hIP 17.82 mmol/24h 全段甲状旁腺激素 iPTH 41.4 pg/ml （11 – 67） 1,25-羟基维生素D3 Vit-D3 20.21 ↓ ng/ml 30 总I型胶原基端延长肽125.10 ug/l N端-骨钙素55.35 ng/ml 肝功能：ALP250 U/L↑（10 – 121），余正常 血气分析：pH 7.357 pCO2 5.43 kPa BE 2.4 mmol/L TCO2 23.5mmol/L↓
磷源性－－生化异常




பைடு நூலகம்
血钙水平通常在正常范围 特征性的改变为血磷水平显著降低 血磷值≤1.5mg/dl,即0.48mmol/L为严 重低磷血症 血清25（OH）D水平和PTH水平可能在正 常范围 多数的患者血清1,25（OH）2D3水平可在 正常范围。体内1a羟化酶的活性可能会 降低。
Osteomalacia:
甲状旁腺激素（PTH） 降钙素(CT) 1，25双羟维生素D [1,25(OH)2vitD]
校正后血清钙
经白蛋白纠正的血清钙 = 1、（mmol/L)
血清钙（mmol/L)-[0.02 X 白蛋白(g/l)
]
+ 0.8
2、（mg/dL)
血清钙（mg/dL)+ 0.8 X [4 - 白蛋白（g/dl）]


2013-01-25 尿常规：尿糖 GLU 3+，尿潜 血 BLD 1+，尿PH值 PH 7.0，尿蛋白 PRO 1+，红 细胞信息 RBCINF 均一性红细胞? 24小时尿蛋白0.80g/24h↑ 空腹血糖正常。 血气分析：pH 7.357 pCO2 5.43 kPa BE 2.4 mmol/L TCO2 23.5mmol/L↓ Fanconic综合征引起的骨软化症？ 又是什么原因导致的Fanconic综合征？
常见原因
维生素D缺乏或抵抗 低磷血症 肿瘤相关性骨软化症

骨软化症的临床表现


骨痛，负重后疼痛加重特别明显 活动常受限，步态摇摆、步行困难， 病理性骨折，四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可发 生 胸廓两侧内陷，胸腔缩小、驼背 两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短。 骨盆三叶畸形， 身高缩短，可达10cm以上。 部分患者有手足搐溺和麻木
骨软化症的病理变化
类骨质的大量堆积 类骨质的容积和宽度均增加 矿化前沿减少 矿化时间延长 矿盐沉积率减低

病因分为以下几类




1饮食中摄人维生素D不足或日照缺乏。 2.维生素D需要量增加而未及时补充( 如妊娠、哺乳)。 3.维生素D吸收和代谢障碍( 如胃肠大部切除术后,慢性 肝、胆、胰疾病,肝硬化,先天性1a羟化酶缺陷和维生素 D受体突变等)。 4.某些肿瘤。 5.重金属中毒。 6.遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症。 7.肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管性酸中毒、 Fanconi综合征。 8.其他:钙缺乏、骨基质生成障碍、高氟摄人及某些药 物等。
Bone scan
Normal
Osteomalacia
AP view looser’s zone
frogleg view looser’s zone
范可尼综合征， （ Fanconi syndrome)


是各种原因所致的近端肾小管多种重吸收功能 障碍，临床突出表现为氨基酸尿、肾性糖尿、 磷酸盐尿，三者均存在时称之为完全型 Fanconi综合征， 具备两种表现时称为不完全型Fanconi综合征 常合并低分子蛋白、碳酸氢盐和尿酸丢失过多， 导致低磷血症、低分子蛋白尿、高氯性代谢性 酸中毒（近端肾小管酸中毒）、低尿酸血症

长期钙磷代谢紊乱可导致维生素D抵抗的代谢 性骨病，包括儿童佝偻病和成人骨软化症。儿 童Fanconi综合征患者多为遗传所致，而成人 患者多为后天获得性疾病。
范可尼综合征

1.
2.
先天性：一种常染色体隐性遗传疾病，肾小管近端多 种转运系缺陷，可能由于酶缺陷所致。 获得性：由于外来或内生毒性物质损坏肾小管所致， 外来：金属镉、汞、铅、过期变质的四环素等 内生：多发性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆状核变性的铜、 胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉着病中的糖原、奶糖血 症中的磷奶糖
骨软化症
病历
患者 男 42岁


主 诉:反复左侧肋痛、脚踝痛1年余 1年余前无明显诱因出现活动时左侧肋骨疼痛、脚 踝痛，肋痛时伴有前胸部受压感 疼痛逐渐加重，半年前外院，查骨密度：腰椎骨 质疏松改变，诊断“骨质疏松症”


治疗“鹿瓜多肽、红花黄色素、弥可保、骨化 三醇”等治疗，疼痛有所缓解。 入院前1月余停“骨化三醇”后再次出现左侧 胸痛、脚踝痛，伴有前胸部受压感，1周前无 明显诱因出现活动时肩部疼痛，外院查血钙 2.62mol/L,血磷1.86mol/L就诊我院，门诊拟诊 “骨质疏松？”收入住院。
诊断；肾小管功能受损，获得性 FS?
依据：



（1）糖尿、蛋白尿； （2）肾小管酸中毒：低钾血症，高氯性代谢 性酸中毒，反常性碱性尿； （3）活检病理：近端小管病变，有刷状缘脱 落。 （4）钙磷代谢紊乱所致骨软化病：严重低磷 血症、高碱性磷酸酶活性，血钙正常，PTH 正常，严重骨质疏松。
与钙磷代谢有关的离子： 主要是钙、磷、镁 与钙磷代谢有关的器官： 主要是骨、肾、肠 调节钙磷代谢的三大激素：
2.尿钙
24小时尿钙易受饮食的影响 正常尿钙：成人 < 350mg/24小时 （8.75mmol 约1克元素钙/日饮食） 小儿 < 4~6mg/kg/24小时 如血浆蛋白浓度正常： 血钙 < 1.88mmol/l（7.5mg/dl）时 尿钙排量明显减少或等于零
磷
成人体内约有磷400~800克， 85%存在于骨和牙齿中 1.血磷
范可尼综合征病因1
范可尼综合征病因2



1）药物中毒：马兜铃酸(关木通、广防己、青 木香等)、氨基糖甙类抗生素、顺铂、异磷酰 胺、丙戊酸钠、阿德福韦、西多福韦、雷尼替 丁、舒拉明钠、赖氨酸、延胡索酸； 2）肿瘤性疾病所致异常蛋白血症：多发性骨 髓瘤、轻链蛋白、淀粉样变性； 3）重金属中毒：铬、铅中毒； 4）免疫因素：干燥综合征或药物过敏 5）肾脏疾病
诊断是什么
?
住院期间检查
时间 2013-1-26 2013-1-26 2013-1-30 2013-2-1 2013-2-2 2013-2-6
Ca mmol/L 2.17-2.75 2.14↓ 2.03↓ 2.07↓ 2.02↓ 2.11
IP mmol/L K mmol/L Mg mmol/L CL mmol/L Na mmol/L CRE umol/L 0.8 - 1.6 3.5 - 5.3 0.67- 1.1 96 - 108 135 - 148 59 - 104 0.79↓ 0.51↓ 0.55↓ 0.47↓ 0.59 3.39↓ 3.25↓ 3.52 3.29↓ 3.12↓ 3.6 1.07 112↑ 142 141 142 141 158↑ 124↑
范可尼综合征
骨骼病变的主要原因： 低磷血症
酸中毒
成人获得性范可尼综合症合并骨软化
为国际骨质疏松基金会（IOF）推荐 敏感性相对较好的二个骨转换生化标志物
代谢性骨病的分类
不同骨病的矿物质和有机质的比例
有机质 矿物质
正常 骨软化 骨质疏松
骨吸收 > 骨形成（正常） 骨吸收 > 骨形成
纤维囊性骨炎
代谢性骨病
• • • • 矿化异常; 佝偻病/骨软化症 骨转换异常; pagets; 甲旁亢 低骨量; 骨质疏松症；成骨不全 高骨量; 骨硬化症





尿本周蛋白 阴性 白蛋白43.5 g/L球蛋白20.30 g/L 白/球 2.14 血K轻链 KAP 5.96 g/L ↑ （0 - 1.85） λ轻链 LAM 0.300 g/L （0 - 5.0） 总免疫球蛋白E IgE 24.0 IU/ml 正常。 免疫全套：C3 0.502 g/L↓ C4 0.153 g/L↓， 余正常。 乙型肝炎病毒DNA<1000 IU/mL。 肿瘤标记物全套均正常。
24小时尿磷700-1500mg（正常血磷）
3、骨转换生化标志物
骨形成标志物
血清碱性磷酸酶（ALP） 骨钙素（OC） 骨碱性磷酸酶（BALP） 1型原胶原C-端前肽(PICP) 1型原胶原N-端前肽（PINP）
骨吸收标志物
空腹2小时的尿钙/肌酐比值 血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP） 血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX） 尿吡啶啉（Pyr） 尿脱氧吡啶啉（D-Pyr） 尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX） 尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）
低骨量的常见代谢性骨病
骨质疏松
甲状旁腺疾病：甲旁亢
骨软化
骨软化症


骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成 人骨基质矿化障碍 单位体积内类骨质钙化不足。骨的有机成分， 钙盐含量降低，骨质变软。组织学变化主要是 未钙化的骨样组织增多，骨骼失去硬度变软、 变形，尤以负重部位为著。
骨矿化
类骨质形成后13天开始矿化
血液系统疾病所致的Fanconic综合征？


骨髓细胞学：未见浆细胞增多。 免疫蛋白固定电泳：未检测到单克隆免疫球蛋 白。 因患者血K轻链升高，请血液科会诊，考虑多 发性骨髓瘤可能，故转血液科继续诊治，转科 后进一步骨髓细胞学未见浆细胞增多，免疫蛋 白固定电泳未检测到单克隆免疫球蛋白，血液 科排除骨髓瘤给予办理出院。