病历封存及复印申请书
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病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办:
一、申请人:
姓名:_____,性别:___,民族:_____,
联系方式:________________;身份证号:________________现住址:______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第17条规定,现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容:
体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》19条规定,请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印,并由患方签收,同时在为患方复印病历后加盖证明印记。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》24条规定,请求复印后封存全部病历。
申请人:
年月日