心力衰竭的抗凝治疗

心衰患者缺血性卒中发生率增高
SCD-HeFT 研究显示，在
80 岁以上的普通人群缺
血性脑卒中的年发生率为 0.1%～ 0.5%，而CHF 患者
为1.5%～ 3.5%，认为可
能与左心室射血分数( left ventricular ejection
fraction，LVEF) 下降有关
Freudenberger RS， et al． ［J］． Circulation，2007，115( 20) : 2637-2641．
1.Dickstein K， et al．Eur Heart J，2008，29 ( 19 ) :2388-244． 2. Nguyen KN， et al．Am J Cardiol， 1997，15: 115-119．
• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗
• 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
2016ESC心衰患者血栓风险增高患者应抗凝治疗
• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗
• 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
老年患者具有自身独有因素
生理因素

制动：老年住院患者由于生理因素，身体各种功能受限，
如行动不便
老年患者心血管疾病、脑血管疾病
、呼吸系统疾病 、糖
疾病因素
意向性治疗人群
Circ Heart Fail published online May 30, 2013.
12
• 心力衰竭合并房颤抗凝治疗
• 心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗 • 老年心衰患者的抗凝治疗
心衰合并血栓栓塞的发生机理
• 心衰时心腔内血流缓 慢、湍流以及心腔扩
大、室壁运动减弱
• 心衰时外周静脉血液 回流缓慢，因而容易 引起VTE、继而引起 肺栓塞 • 心衰时具有高凝状态
老年人合并其他危险因素，显著增加VTE风险
OR值
基于医院的多中心、病例对照研究，在19家医院老年科筛选年龄≥65岁的患者并临床观察超过16个月， 共纳入310例症状性DVT患者和310例随机选择的受试者作为对照，筛查23项潜在危险因素
Weill-Engerer S, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52(8):1299-304.
老年心衰患者抗凝治疗
急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要短期应用低分子 肝素预防血栓形成； 心衰合并心房颤动，权衡风险后选择抗凝；
心衰合并心腔内附壁血栓；
心衰继发于急性肺栓塞； 瓣膜置换术后心衰； Ｉ型和ＩＶ 型肺动脉高压合并右心衰; 慢性心衰因其他因素（骨折）长期卧床等
实验室检查
手术
1. 择期下肢关节置换术 2. 髋关节，骨盆或下肢骨折 3. 多发性创伤(1月内)
1. 2. 3. 4. 中心静脉置管 腹腔镜手术(＞45分钟) 大手术(＞45分钟) 关节镜手术
5 3
2
内没有） 3. 因子Vleiden阳性(国内没有)
1.年龄61-74岁 2.石膏固定(1月内) 3.患者需要卧床＞72小时 4.恶性肿瘤(既往或现患)
各NOAC体内肾脏代谢及清除途径存在差异
达比加群
阿哌沙班
利伐沙班
1. Fehrman-Ekholm I, et al. Scand J Urol Nephrol. 2004;38(1):73-7. 2. Hoang K, et al. Kidney Int. 2003 Oct;64(4):1417-24.
有一个不能忽略的临床问题--肾功能 增龄性减退
• 据报道，成人GFR每 年下降0.4 to 2.6 ml/min。
老年房颤患者面临众多挑战
出血风险增高
肾功能下降
合并用药多
依从性不佳
老年患者
冠脉事件风险高
抗凝率低一定程度源于 现有抗凝药物华法林存在诸多局限性
• • • • 起效慢 存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄
20 15
需要与注射用的抗凝药物重叠使用
需要剂量调整和监测INR
肾功能下降
老年患者肾功能加速下降需特殊关注
• 机体步入老年以后，肾脏发生增龄性改变， 肾单位数目 减少，GFR逐步下降，70岁以后GFR以每年1.05 ml/min 的速ห้องสมุดไป่ตู้下降1
• 人体30～40岁后，肾脏的重量开始逐渐减轻，GFR进 行性下降，65～70 岁以后肾功能下降速度加快，70～ 80岁肾脏的重量下降约20%～30%2
1.Gibbs ，et al． Circulation，2001，103: 1746-1751． 2.Sbarouni ，et al． Am Heart J，1994，127( 3) : 607-612． 3. Chong AY，et al． Circulation，2004，110( 13) : 1794-1798． 4. Fischer D， et al． Eur Heart J，2005，26( 1) : 65-69．
关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0
治疗范围
缺血性卒中 颅内出血
风险比
INR不达标 栓塞或出血风险高
10 5
1
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
INR
Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354.
NOACs与传统抗凝药物相比，使用更加简便
NOACs 利伐沙班 全程单药抗凝 • 无需桥接治疗 • 无需常规监测凝血指标 • 无需调整剂量* 长期治疗1天1次 # # 达比加群 华法林 传统抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 # # # #
*无需根据性别、年龄、体重、轻度肝肾功能不全调整剂量 #临床中仅限于少数特殊患者长期采用肝素类药物1天1次注射治疗 Perzborn E, et al. Nat Rev Drug Discov. 2011;10(1):61-75.
Howell ［J］． J Clin Epidemiol，2001， 54( 8) : 810-816．
推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估
风险 评分 病史
1.脑卒中(1月内) 2.急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内) 1.年龄≥75岁 2.深静脉血栓/肺栓塞史 3.血栓家族史 4.肝素诱导的血小板减少症(HIT) 5.未列出的先天或后天血栓形成 1. 抗心磷脂抗体阳性 2. 凝血酶原20210A阳性（国 4. 狼疮抗凝物阳性 5. 血清同型半胱氨酸升高
1.年龄41-60岁 2.肥胖(BMI＞25) 3.不明原因流产，习惯性流产(≥3次)，早产伴有新生儿 毒血症或发育受限 4.妊娠期或产后(一月内) 5. 口服避孕药或激素替代治疗 6. 卧床的内科患者 7. 炎症性肠病史 8. 下肢水肿 9.静脉曲张 10. 严重的肺部疾病，含肺炎(1月内) 11. 肺功能异常，COPD 12. 急性心肌梗塞 13.充血性心力衰竭(1月内) 14.败血症（1个月内） 15.大手术史(1月内)16.其他高危因素
拜瑞妥®符合理想抗凝药物应具备的特点
治疗窗宽
老年患者抗凝药物 安全、合理、有效
口服给药
固定剂量给药 无需常规凝血监测
快速起效和失效
食物和药物相互作用的风险较低 尽可能每日一次给药 疗效和安全性的良好平衡
Perzborn E, et al. Nat Rev Drug Discov. 2011;10(1):61-75.
心力衰竭的抗凝治疗
CHF是日益严重的临床问题
慢性心力衰竭( chronic heart failure，CHF)
是一个常见并且日益严重的临床问题，普通
人群患病率为2%～ 3%，65 岁以上患病率 为6%～ 10%.1 多数CHF 的并发症与血栓相关，心衰患者 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般 人群高，轻度心衰患者每年脑卒中发生率为 2 1.5%，重度心衰每年则为4%.
• 产生机制与慢性炎 症，氧化，RAAS系 统对细胞的损伤以 及使修复能力减弱； 心血管疾病等相关
• 表现为肾小球滤过 率，钠重吸收，钾 分泌，Vit D3生成， 酸性物质的排泄， 对激素的反应以及 调节作用等的下降
Gekle, M., Kidney and aging— A narrative review, Exp. Gerontol. (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.exger.2016.03.013
有关4
CHF 是静脉血栓的独立危险因素， LVEF 越低，静脉血栓风险越高
Adjusting for other risk factors, patients with CHF were more likely to develop VTE than patients without CHF, with an adjusted odds ratio (OR) of 2.6 [95% confidence interval (CI), 1.4 to 4.7].
心衰血栓形成的病理生理 血流异常、血管壁异常和血液成分异常
心衰患者心腔扩大、收缩力降低、局部室壁运动异常和合并AF都会使心 腔内血流缓慢淤滞造成血栓形成; 严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、血 纤维蛋白肽A 和D-二聚体水平升高1;心衰患者神经内分泌系统也被激活， 血浆中血管紧张素Ⅱ和内皮素水平升高2; 心衰内皮功能不全表现为一氧化氮生物活性降低，一氧化氮减少促进单 核细胞和血小板黏附在内皮组织上，诱发血栓形成3; 心衰血小板异常主要表现为血小板平均数量增加和寿命缩短，血小板活 性异常和血小板聚集能力增加。循环的血小板聚集增加与血管阻力增加
尿病较常见，且症状与体征不典型
老年患者通常还伴有肾功能损害、对口服抗凝药易过敏
、其他合并用药互相作用
血液因素

老年人群多种凝血因子的血浆水平变化易导致高凝状态
促凝因子
纤维蛋白原 凝血因子Ⅶ 凝血因子Ⅷ
随年龄增长的变化
↑ ↑ ↑
孙诚谊, 等. 中国实用外科杂志, 2009(2):176-178. 李小鹰, 等. 中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352. Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2015;36(46):3238-49.
新型抗凝药物的出现
心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点 和安全性终点发生率与华法林组相当
主要疗效终点：卒中或全身性栓塞
主要安全性终点：大出血或临床相关非大出血
累积的事件发生率(/100患者-年)
累积的事件发生率(/100患者-年)
HR 1.05(0.95-1.15)
HR 0.91(0.74-1.13)
2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病
共列出15项致房颤的危险因素，并根据HR值进 行了危险分层 包括基因，年龄，高血压，心衰，瓣膜病，心 肌梗死，甲状腺功能，肥胖，糖尿病，COPD, OSA, CKD,抽烟，饮酒，剧烈运动
2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险 （CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED scores）
慢性心衰患者需要抗凝吗？
• 慢性心衰合并房颤： • 慢性心衰合并窦性 心律：难以决策 毋庸置疑
• 2006年ACC／AHA／ESC 心房颤动处理指南：IA 类指证 • 2008年ESC急慢性心力衰 竭诊断治疗指南： IA类 指证 • 2016年ESC急慢性心力衰 竭诊断治疗指南： IA类 指证
临床研究显示抗凝治 疗并未使心衰患者获 益
SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高 EF每下降5％ ，脑卒中风险就增高18％
Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257
NOMAS研究证实，LVEF 下降是缺 血性脑卒中的危险因素
Hays， et al．［J］． Stroke，2006， 37( 7) : 1715-1719．
风险评分 0 －1 2
风险等级 低危 中危
3－4
≥5
高危
极高危
1.计划小手术
1
1. 2014-2015年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识
VTE危险因素合并存在，加剧VTE风险
DVT发生率(%)
危险因素数量
Anderson FA Jr, et al. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I9-16.