室内差异性传导
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• 由于左束支的应激性比右束支恢复快， 激动先沿左束支下传并兴奋左心室，然后 再激动右心室，所以心室内差异性传导多 呈右束支传导阻滞图形。 • 心室内差异性传导极易误以为室性早博， 二者临床意义不同，必须加以鉴别。
室内差异性传导分类
• 可分为时相性和非时相性两类。 • 时相性指心率增快、心动周期缩短引起的 暂时性室内传导异常，临床上可见于提早 出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心 室夺获，各种类型的室上速。
房早伴差传
• 房早伴室内差传多呈右束支阻滞型，但也可呈左 束支阻滞型、右束支阻滞并左前分支阻滞型或左 后分支阻滞型。诊断的要点是，在畸形QRS波群 之前有一个与其相关的提早出现的P′波，有时房 早的P′波隐藏于前一个搏动的T波内，应仔细辨认。
室内差异性传导与室性早博鉴别
室内差异性传导 与HR的关系 HR增快时易出现 室早 HR减慢时易出现
室上速伴差传
• 房速、AVNRT和AVRT均可出现室内差传。 室内差传有时只见于成组搏动中第2个搏动 （心动过速第1个搏动），但室内差传呈持 续性者也不少见，与室速不易鉴别。
室上速伴差传
• 宽QRS心动过速的鉴别诊断包括室速、室 上速伴室内传导异常（室内差传或原有束 支阻滞）和预激性心动过速。
• 预激性心动过速比较少见。 • 宽QRS心动过速的鉴别主要是室速与室上 速合并室内差传的鉴别。
• 室内差传的QRS波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可 能有不同程度变异。QRS波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联 间期越短，前周期越长，QRS波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越 短，畸变程度越轻。
• 7.与以前的束支阻滞波形一致
• 如果发作心动过速时QRS波群的形态与以往束支阻滞形态一致，则可肯定为室上速伴 差传。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 节律的规整性
• 对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速 的频率>200次/分,首先要考虑预激综合征合并心 房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快 速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室 率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室 结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致 QRS波形态和宽度多变。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 宽QRS波心动过速最常见的类型是室速,约 占宽QRS波心动过速的70%～80%,其次是室 上速伴心室内差异性传导的15%。
• 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动 过速，其折返环路中旁道为前传支，房室 结为逆传支，预激性心动过速约占总病例 5%。
室上速伴差传与VT的鉴别
频率依赖性束支阻滞（BBB）
• 上面介绍过的室内差传发生于心动周期 突然缩短时，临床上有时可见到心率逐渐 增速如窦性心律不齐时出现室内差传。当 心率逐渐增速达到“临界心率”时，心动 周期短于一侧束支的不应期，则出现一侧 束支阻滞图形，室内差传持续存在，直至 心动周期逐渐延长超过束支不应期，室内 传导转为正常。上述情况是室内差传的一 个特殊类型。
• QRS时间 • 室上速伴室内差传的QRS一般<0.14s。当 QRS呈右束支阻滞型，QRS>0.14s支持室 速；当QRS呈左束支阻滞型，QRS>0.16s， 支持室速。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 额面QRS电轴 • 室上速伴室内差传的QRS电轴一般位于正 常范围，室速的QRS电轴多位于-90－ ±180度（右上象限，无人区）。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值， 其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因 腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性 和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT 无效。
多发生于未用洋地黄或用量不 多发生于洋地黄过量 足
房扑伴室内差传
• 当房扑伴1：1房室传导时，毫无例外地均 出现室内差传，QRS波群宽大畸形，与室 速难以鉴别。 • 房扑有时2：1与4：1房室传导交替出现 （多见于服用洋地黄后），2：1房室传导 的心搏由于长-短周期顺序可呈室内差传， 此时酷似室早二联律。
QRS形态
QRS起始向 量 代偿间歇
多呈右束支传导阻 呈宽大畸形 滞波形 一般正常 一般不正常
无 有
室性融合波
配对间期
无
不等
有
固定
房早伴差传ECG表现
•
房早伴差传
非时相性差传--ECG表现
• 为4相阻滞，慢频率依赖性，其QRS-T形态 不同于窦性心搏，但QRS时间一般<0.11s， 可见于以下情况：
时相性差传--发生机制
• 2.双侧束支和分支不应期不一致 • 正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期 又比左后分支长。过早发生的激动抵达心室时，右束支可 能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图 形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可 产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可呈现右束支 阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差 >0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧 束支传导时间相差>0.04s－0.06s时可出现一侧完全性束 支阻滞图形。
室上速伴差传
• P波及其与QRS波的关系 • 若能在心动过速开始发作时记录到心电图， 发现畸形QRS之前有相关的P波，则可肯定 为室上速。 • 而房室分离及心室夺获、室性融合波基本 可确诊VT。
室上速伴差传与VT的鉴别
• QRS图形差异 室上性心动过速伴有室内差异性传导时， 其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，V1 呈三相（即rSR′或rSr′型），且开始为一r波。 而V1呈R或qR是VT的特性。
室上速伴差传与VT的鉴别
• V6导联中完全或几乎完全无R波，呈QS或 rS，几乎可以诊断VT，因为没有任何一种 术支传导阻滞可见上述图形。 • V6呈qRs型，且R/S>1，基本可确诊SVT伴差 传。
室上速伴差传与VT的鉴别
• VT时传导减慢的可能更严重，可见V6导联 起始波缓慢，R峰时间或到S波谷底时间 >0.7S，则基本可诊断VT。而SVT伴差传则 <0.6S。
室内差异性传导
心内一科 许加魏
室内差异传导概念
• 当窦性或室上性激动通过抵达心室，此 时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传 导功能，因而传导径路发生异常，使心室 除极过程有所改Байду номын сангаас，以致在心电图上出现 宽大畸形的QRS波群，称为室内差异传导。 • 实际上心室内差异性传导也是一种干扰 现象。
室内差异传导
时相性差传--发生机制
• 3.长－短周期顺序（Ashman现象）
• 心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周 期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长， 反之亦然。一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室 传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的 Ashman现象。房颤发生的室内差传多与Ashman现象有 关，长/短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发 作时有时成组搏动中只有第2个搏动（心动过速第1个搏动） 呈现宽大畸形，也是因为第2个搏动符合长－短周期顺序。
非时相性差传--发生机制
• 4相阻滞 • 长心动周期后，舒张期延长，束支系统4相 自动除极化坡度逐渐上升，膜电位负值逐 渐降低。当交界性激动抵达束支系统时， 由于膜电位负值降低程度不同，可出现完 全性束支阻滞图形或不完全性束支阻滞图 形。
房颤时差传发生机制
• 当心房颤动时，由于R-R间期不同，所以心 肌的不应期不同，即在长的R-R间期后的心 搏不应期长，在短的R-R间期后的心搏不应 期短，当长R-R间期后出现短的R-R间期时， 激动到达心室就正好落在束支的不应期内 而产生差异性传导，呈现出右束支或左束 支阻滞型QRS波群。
较早，但与其前QRS无固定的 配对关系 多有固定的配对关系 多出现在长R-R间期后的短周 无一定规律 期 V导联绝大多数呈右束支阻滞 图形，呈3相波；提前越早QRS V导联多数呈单相或2相波；形 波群形态畸形越明显 态一致，与提前程度无关 大多数不相同
QRS波群形态
QRS波群起始向量 大多数与正常QRS波群相同 用药情况
SVT伴差传与VT的鉴别
• 胸导联QRS波的同向性
• 心动过速时,胸导联QRS波群的主波方向呈同一方 向,表现为正向同向性或负向同向性,称为胸导联 QRS波的同向性(precordial concordance)。 • 如果胸导联QRS波呈负向同向性,可以肯定为室速; 如果胸导联QRS波呈正向同向性,绝大多数是室速, 但需排除以左侧房室旁路前传的心动过速。
时相性差传--ECG表现
• 4. 成组搏动中第2个搏动呈畸形 • 5. 两种不同的束支阻滞图形交替出现时， 中间仅间隔一次正常心搏
• 此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时， 两种截然不同的QRS波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。
• 6. QRS波型的易变性
时相性差传--ECG表现
• 时相性室内差传属于3相阻滞，为快频率依 赖性，其心电图基本特征如下： • 1. 三相波
• 当室内差传呈右束支阻滞形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。 这一征象诊断室内差传的正确率几乎达100%。 • 2. 畸形QRS波群前的心房活动 • 畸形QRS波群前若能发现与其相关的P波，则可肯定为室 内差传。 • 3. 起始向量与正常下传心搏一致 • 当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下 传的心搏一致。
• 1.交界性逸搏或交界性心律，QRS-T形态不同于 窦性心搏，额面QRS电轴明显左偏或右偏。 • 2.长间歇之后的心搏，如房颤长周期末的心搏、 窦缓和不齐长心室周期末的心搏、二度房室阻滞 长间歇末的心搏，QRS-T形态不同基础心律的心 搏，但QRS时间<0.11s。
房颤伴室内差异性传导
•
心室率 提前程度 前一R-R间期 室内差异性传导 多出现于心室率较快时 室性早搏 多出现于心室率较慢时
时相性差传--发生机制
• 4.蝉联现象（隐匿性穿隔逆传）
• 心动过速成组搏动中只有第2个搏动符合长－短周期，最 易发生室内差传，但临床上室上速发生持续性室内差传者 不少见，可能与蝉联现象有关。例如，室上速第1个激动 抵达心室时，右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传， 故产生右束支阻滞图形。激动沿左束支下传后，又可穿过 室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较 晚，复极也延迟，室上速第2个激动抵达心室时，右束支 处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞 图形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象 中止或心动过速停止发作。
室内差异性传导分类
• 非时相性室内差传则为心率减慢、心动 周期延长时出现的暂时性室内传导异常， 临床上多见于交界性逸搏。 • 时相性室内差传比非时相性多见，且临床 意义也更重要。
时相性差传--发生机制
• 1.3相阻滞
• 3相为终末复极期，-60mV之前为有效不应期，60mV－-80mV之间为相对不应期，过早出现的激 动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期， 则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相 对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。心肌 细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激 动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性 兴奋；若处于-60mV－-80mV，则产生的动作电 位0相上升速度慢，振幅低，传导较差。
室内差异性传导分类
• 可分为时相性和非时相性两类。 • 时相性指心率增快、心动周期缩短引起的 暂时性室内传导异常，临床上可见于提早 出现的心搏如室上性早搏、反复心律和心 室夺获，各种类型的室上速。
房早伴差传
• 房早伴室内差传多呈右束支阻滞型，但也可呈左 束支阻滞型、右束支阻滞并左前分支阻滞型或左 后分支阻滞型。诊断的要点是，在畸形QRS波群 之前有一个与其相关的提早出现的P′波，有时房 早的P′波隐藏于前一个搏动的T波内，应仔细辨认。
室内差异性传导与室性早博鉴别
室内差异性传导 与HR的关系 HR增快时易出现 室早 HR减慢时易出现
室上速伴差传
• 房速、AVNRT和AVRT均可出现室内差传。 室内差传有时只见于成组搏动中第2个搏动 （心动过速第1个搏动），但室内差传呈持 续性者也不少见，与室速不易鉴别。
室上速伴差传
• 宽QRS心动过速的鉴别诊断包括室速、室 上速伴室内传导异常（室内差传或原有束 支阻滞）和预激性心动过速。
• 预激性心动过速比较少见。 • 宽QRS心动过速的鉴别主要是室速与室上 速合并室内差传的鉴别。
• 室内差传的QRS波形易变性较大，从完全性束支阻滞形到不完全性阻滞形，中间还可 能有不同程度变异。QRS波形的畸变程度取决于早搏的耦联间期和早搏前周期，耦联 间期越短，前周期越长，QRS波形畸变程度越明显，反之，耦联间期越长，前周期越 短，畸变程度越轻。
• 7.与以前的束支阻滞波形一致
• 如果发作心动过速时QRS波群的形态与以往束支阻滞形态一致，则可肯定为室上速伴 差传。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 节律的规整性
• 对节律完全不规整的宽QRS波心动过速或心动过速 的频率>200次/分,首先要考虑预激综合征合并心 房颤动可能。预激综合征患者发生心房颤动时,快 速不规整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室 率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以从房室 结下传或同时从旁路和房室结下传激动心室,导致 QRS波形态和宽度多变。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 宽QRS波心动过速最常见的类型是室速,约 占宽QRS波心动过速的70%～80%,其次是室 上速伴心室内差异性传导的15%。
• 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动 过速，其折返环路中旁道为前传支，房室 结为逆传支，预激性心动过速约占总病例 5%。
室上速伴差传与VT的鉴别
频率依赖性束支阻滞（BBB）
• 上面介绍过的室内差传发生于心动周期 突然缩短时，临床上有时可见到心率逐渐 增速如窦性心律不齐时出现室内差传。当 心率逐渐增速达到“临界心率”时，心动 周期短于一侧束支的不应期，则出现一侧 束支阻滞图形，室内差传持续存在，直至 心动周期逐渐延长超过束支不应期，室内 传导转为正常。上述情况是室内差传的一 个特殊类型。
• QRS时间 • 室上速伴室内差传的QRS一般<0.14s。当 QRS呈右束支阻滞型，QRS>0.14s支持室 速；当QRS呈左束支阻滞型，QRS>0.16s， 支持室速。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 额面QRS电轴 • 室上速伴室内差传的QRS电轴一般位于正 常范围，室速的QRS电轴多位于-90－ ±180度（右上象限，无人区）。
室上速伴差传与VT的鉴别
• 对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值， 其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因 腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性 和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT 无效。
多发生于未用洋地黄或用量不 多发生于洋地黄过量 足
房扑伴室内差传
• 当房扑伴1：1房室传导时，毫无例外地均 出现室内差传，QRS波群宽大畸形，与室 速难以鉴别。 • 房扑有时2：1与4：1房室传导交替出现 （多见于服用洋地黄后），2：1房室传导 的心搏由于长-短周期顺序可呈室内差传， 此时酷似室早二联律。
QRS形态
QRS起始向 量 代偿间歇
多呈右束支传导阻 呈宽大畸形 滞波形 一般正常 一般不正常
无 有
室性融合波
配对间期
无
不等
有
固定
房早伴差传ECG表现
•
房早伴差传
非时相性差传--ECG表现
• 为4相阻滞，慢频率依赖性，其QRS-T形态 不同于窦性心搏，但QRS时间一般<0.11s， 可见于以下情况：
时相性差传--发生机制
• 2.双侧束支和分支不应期不一致 • 正常情况下，右束支不应期比左束支长，左前分支不应期 又比左后分支长。过早发生的激动抵达心室时，右束支可 能处于不应期，激动沿左束支下传，故产生右束支阻滞图 形；左前分支若处于不应期，激动沿左后分支传导，又可 产生左前分支阻滞图形。过早发生的激动常可呈现右束支 阻滞并左前分支阻滞图形。当双侧束支传导时间相差 >0.025s时即可出现一侧不完全性束支阻滞图形，当双侧 束支传导时间相差>0.04s－0.06s时可出现一侧完全性束 支阻滞图形。
室上速伴差传
• P波及其与QRS波的关系 • 若能在心动过速开始发作时记录到心电图， 发现畸形QRS之前有相关的P波，则可肯定 为室上速。 • 而房室分离及心室夺获、室性融合波基本 可确诊VT。
室上速伴差传与VT的鉴别
• QRS图形差异 室上性心动过速伴有室内差异性传导时， 其QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，V1 呈三相（即rSR′或rSr′型），且开始为一r波。 而V1呈R或qR是VT的特性。
室上速伴差传与VT的鉴别
• V6导联中完全或几乎完全无R波，呈QS或 rS，几乎可以诊断VT，因为没有任何一种 术支传导阻滞可见上述图形。 • V6呈qRs型，且R/S>1，基本可确诊SVT伴差 传。
室上速伴差传与VT的鉴别
• VT时传导减慢的可能更严重，可见V6导联 起始波缓慢，R峰时间或到S波谷底时间 >0.7S，则基本可诊断VT。而SVT伴差传则 <0.6S。
室内差异性传导
心内一科 许加魏
室内差异传导概念
• 当窦性或室上性激动通过抵达心室，此 时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传 导功能，因而传导径路发生异常，使心室 除极过程有所改Байду номын сангаас，以致在心电图上出现 宽大畸形的QRS波群，称为室内差异传导。 • 实际上心室内差异性传导也是一种干扰 现象。
室内差异传导
时相性差传--发生机制
• 3.长－短周期顺序（Ashman现象）
• 心室传导系统的不应期与心动周期长度相关，长的心动周 期后动作电位时间延长，复极延缓，故不应期随之延长， 反之亦然。一个长周期后提早出现的激动最容易落入心室 传导系统的不应期而发生室内差传，这就是所谓的 Ashman现象。房颤发生的室内差传多与Ashman现象有 关，长/短周期比值愈大，室内差传程度愈严重。房速发 作时有时成组搏动中只有第2个搏动（心动过速第1个搏动） 呈现宽大畸形，也是因为第2个搏动符合长－短周期顺序。
非时相性差传--发生机制
• 4相阻滞 • 长心动周期后，舒张期延长，束支系统4相 自动除极化坡度逐渐上升，膜电位负值逐 渐降低。当交界性激动抵达束支系统时， 由于膜电位负值降低程度不同，可出现完 全性束支阻滞图形或不完全性束支阻滞图 形。
房颤时差传发生机制
• 当心房颤动时，由于R-R间期不同，所以心 肌的不应期不同，即在长的R-R间期后的心 搏不应期长，在短的R-R间期后的心搏不应 期短，当长R-R间期后出现短的R-R间期时， 激动到达心室就正好落在束支的不应期内 而产生差异性传导，呈现出右束支或左束 支阻滞型QRS波群。
较早，但与其前QRS无固定的 配对关系 多有固定的配对关系 多出现在长R-R间期后的短周 无一定规律 期 V导联绝大多数呈右束支阻滞 图形，呈3相波；提前越早QRS V导联多数呈单相或2相波；形 波群形态畸形越明显 态一致，与提前程度无关 大多数不相同
QRS波群形态
QRS波群起始向量 大多数与正常QRS波群相同 用药情况
SVT伴差传与VT的鉴别
• 胸导联QRS波的同向性
• 心动过速时,胸导联QRS波群的主波方向呈同一方 向,表现为正向同向性或负向同向性,称为胸导联 QRS波的同向性(precordial concordance)。 • 如果胸导联QRS波呈负向同向性,可以肯定为室速; 如果胸导联QRS波呈正向同向性,绝大多数是室速, 但需排除以左侧房室旁路前传的心动过速。
时相性差传--ECG表现
• 4. 成组搏动中第2个搏动呈畸形 • 5. 两种不同的束支阻滞图形交替出现时， 中间仅间隔一次正常心搏
• 此种现象也为诊断室内差传的有力佐证。如果左右心室交替发出激动竞相控制心室时， 两种截然不同的QRS波型之间往往出现两个或两个以上的室性融合波。
• 6. QRS波型的易变性
时相性差传--ECG表现
• 时相性室内差传属于3相阻滞，为快频率依 赖性，其心电图基本特征如下： • 1. 三相波
• 当室内差传呈右束支阻滞形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。 这一征象诊断室内差传的正确率几乎达100%。 • 2. 畸形QRS波群前的心房活动 • 畸形QRS波群前若能发现与其相关的P波，则可肯定为室 内差传。 • 3. 起始向量与正常下传心搏一致 • 当室内差传呈右束支阻滞形时，其起始向量往往与正常下 传的心搏一致。
• 1.交界性逸搏或交界性心律，QRS-T形态不同于 窦性心搏，额面QRS电轴明显左偏或右偏。 • 2.长间歇之后的心搏，如房颤长周期末的心搏、 窦缓和不齐长心室周期末的心搏、二度房室阻滞 长间歇末的心搏，QRS-T形态不同基础心律的心 搏，但QRS时间<0.11s。
房颤伴室内差异性传导
•
心室率 提前程度 前一R-R间期 室内差异性传导 多出现于心室率较快时 室性早搏 多出现于心室率较慢时
时相性差传--发生机制
• 4.蝉联现象（隐匿性穿隔逆传）
• 心动过速成组搏动中只有第2个搏动符合长－短周期，最 易发生室内差传，但临床上室上速发生持续性室内差传者 不少见，可能与蝉联现象有关。例如，室上速第1个激动 抵达心室时，右束支处于不应期，激动只能沿左束支下传， 故产生右束支阻滞图形。激动沿左束支下传后，又可穿过 室间隔隐匿性逆传至右束支使其除极，由于右束支除极较 晚，复极也延迟，室上速第2个激动抵达心室时，右束支 处于不应期，激动又只能沿左束支下传，仍呈右束支阻滞 图形。这样心动过速可持续呈现室内差传，直至蝉联现象 中止或心动过速停止发作。
室内差异性传导分类
• 非时相性室内差传则为心率减慢、心动 周期延长时出现的暂时性室内传导异常， 临床上多见于交界性逸搏。 • 时相性室内差传比非时相性多见，且临床 意义也更重要。
时相性差传--发生机制
• 1.3相阻滞
• 3相为终末复极期，-60mV之前为有效不应期，60mV－-80mV之间为相对不应期，过早出现的激 动抵达束支系统时，若落入一侧束支有效不应期， 则产生完全性束支阻滞图形，若落入一侧束支相 对不应期，则产生不完全性束支阻滞图形。心肌 细胞的传导性能取决于激动前膜电位水平，若激 动前膜电位水平低于-60mV，则不能产生扩布性 兴奋；若处于-60mV－-80mV，则产生的动作电 位0相上升速度慢，振幅低，传导较差。