OSAHS与咽喉反流性疾病-李进让
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Knight 对有咽喉反流临床症状 的23例患者进行24小时双探针pH 监 测，同时取63份喉部痰液进行免疫分 析方法检测胃蛋白酶的含量，与咽喉 反流事件对比，发现痰液胃蛋白酶阳 性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分 别为 100％和 89 ％，因此认为检测痰 液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一 种敏感、无创的方法。
其他检查
食管镜检查、钡餐食管 造影、Bernstein 酸灌注试验等
方法主要用于胃食管反流的检查，
在咽喉反流疾病中的阳性率很低，
很少将之列为常规检查。
质子泵抑制剂试验性治疗
有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗 列为 LPRD 最有价值的诊断方法，由 于其简单可行，敏感性和特异性好， 加上24小时双探针 pH 监测的普及程 度有限和复杂繁琐，目前应用较多， 特别是症状较为严重、无法耐受24小 时pH 监测的患者。
RFS解读
假声带沟
0=无 2=存在
喉室消失
0=无
2=喉室部分消失
4=喉室完全消失
红斑/充血
0=无
2=局限于杓状软骨
4=弥漫性
声带水肿
0=无 1=轻度
2=中度
3=重度 4=息肉样
弥漫性喉水肿
基本和声带水肿一样 0=无 1=轻度 2=中度
3=重度
4=阻塞气道
后连合增生
0=无 1=轻度 2=中度
喉等部位，因此咽喉反流更合适。
咽喉反流性疾病 (laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容 物反流至食管上括约肌以上部 位，引起一系列症状和体征的 总称。
临床表现为声嘶（或发音障 碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物 感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼 吸困难、喉痉挛等症状，以及 声带后连合区域黏膜增生、肥 厚，声带弥漫性充血水肿，严 重时出现肉芽肿、喉室消失、 声门下狭窄等喉部体征。
Peter C. Belafsky, M.D., Ph.D. Director of Voice and Swallowing Center UCDavis, School of Medicine
反流症状指数量表
在过去几个月哪些症状困扰你？
声嘶或发音障碍 持续清嗓 痰过多或鼻涕倒流 吞咽食物、水或药片不利 饭后或躺下后咳嗽 呼吸不畅或反复窒息发作 烦人的咳嗽 咽喉异物感 烧心、胸痛、胃痛 0=无症状 5=非常严重 1 2 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
Jamie Koufman, M.D., F.A.C.S., Director, Center for Voice Disorders, and Professor, Department of Otolaryngology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157-103 jkoufman@wfubmc.edu
异常的咽部pH监测 + 食管蠕动异常 +++
食管抗酸功能异常 ++++
++++ +
+
GERD与LPRD的主要差别 GERD 反酸模式 夜间反流 ++++ 白天反流 + 全天反流 + 疗效 饮食及行为治疗 ++ 一天一次PPI治疗 +++ 一天二次PPI治疗 ++++
LPRD
+ ++++ ++
+ + +++
临床表现
声嘶：最常见，92%－100% 发音疲劳 慢性清嗓 咽喉痰多 慢性咳嗽 咽异物感 鼻涕倒流 吞咽障碍 半数以上患者否认烧心症状
美国气管食管学会进行了一
项国际性调查，发现98.3％的持
续性清嗓、96.6％的慢性咳嗽、 95.7 ％的烧心和 / 或消化不良、 94.9％的咽部异物感、94.9％的 声音嘶哑与咽喉反流有关。
咽喉反流性疾病是临床上 的常见疾病，以往对其认识不够，
造成多数患者不必要的手术或不
当治疗，研究发现 50 ％以上的 嗓音疾患与咽喉反流有关。
病理生理
食管黏膜比较喉黏膜有较 强的抗酸机制，黏膜产生的重 碳酸盐中和胃酸发挥了主要作 用。重碳酸盐的产生过程中碳 酸酐酶起到重要作用，此酶有 数个同工酶，其中 CAⅢ最为重 要。
GERD与 LPRD 的区别
GERD与LPRD的主要差别
GERD
症状 烧心和或反胃 ++++ 声嘶、咳嗽、呼吸困难 + 检查 食管炎 ++++ 喉炎 + + ++++ + ++++
LPRD
GERD与LPRD的主要差别 GERD LPRD 辅助检查 食管镜 +++ + 异常的食管pH监测 ++++ ++
这些症状和体征，可诊断 为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接 触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳 嗽、哮喘等疾病。
因此，咽喉反流性疾病不是
某一种疾病，而是由于胃内容物 反流至咽、喉部引起的一系列症
状、体征或一些疾病的统称，因
此，将其称咽喉反流综合征更合
适。
目前认为，与咽喉反流有关的 疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉 接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任 克间隙水肿、声带白斑、声门型喉 癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童 分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、 哮喘等等。
诊
断
病史和检查
与其他疾病一样，详细的 病史和喉镜（电视喉镜、电子喉
镜或频闪喉镜等）检查对该类疾 病的诊断非常重要。
Wake Forest 大学嗓音疾患诊疗 中心根据患者常见症状、喉镜检查喉 部病变的严重程度，设计了： 反 流 症 状 指 数 量 表 （ reflux symptom index ， RSI ） 反 流 检 查 计 分 量 表 (reflux finding score ， RFS) 如 RSI 大于 13 分， RFS 大于 7 分，可认 为异常。
2=存在 0=无 2=部分 4=完全 0=无 2=局限于杓状软骨 4=弥漫 0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=任克间隙水肿
弥漫性喉 水肿
后联合增 生
肉芽肿
喉内粘稠粘 液附着
0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=堵塞 0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=堵塞 0=无 2=存在 0=无 2=存在
3=重度
4=阻塞气道
接触性肉芽肿
0=无 2=存在
喉内粘液附着
0=无 2=存在
Belafsky等研究发现RSI 和RFS 可靠性较高，有较高的应用价值。
Park 对 57 例咽异感症的患者按 24小时pH监测结果分为阳性组和阴性 组，发现RSI的敏感性和特异性分别为 87.8% 和 37.5%,RFS的敏感性和特异 性分别为 75.6% 和 18.8% ，两组间 RSI和RFS平均分值差异无统计学意义， 因此，认为单纯RSI或RFS单独应用价 值不大，诊断LPRD时应结合其他检查。
虽然多数 LPRD 患者原发症状
表现为轻、中度发音障碍，但有 些患者症状严重，少数患者还可
出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙
水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等
严重情况。
局部检查
最常见为披裂、后联合区
域红斑、水肿、增生，也可表
现为声带及气管内粘膜广泛水
肿。
左
真、假声带沟
美国气管食管学会进行 了一项国际性调查，发现与咽 喉反流有关的体征有披裂红肿 （ 97.5 ％），声带红肿（ 95.7 ％），声带水肿（ 95.7 ％）， 后连合黏膜增生（ 94.9 ％）， 披裂水肿（94.0％）。
OSAHS与咽喉反流性疾病
李进让
海军总医院耳鼻咽喉科
Email: entljr@yahoo.com.cn
http://www.lijinrang.com
Байду номын сангаас
概 念
喉咽反流是 laryngopharyngeal
reflux 直接翻译过来的，是指胃
内容物反流至食管上括约肌以上
部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和
LPRD的治疗
对咽喉反流性疾病发病机制认 识的进一步深入，使治疗有了很大 突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食 治疗和改变生活方式对咽喉反流疾 病的治疗效果不佳， H2 受体阻断剂 的效果也仅有 50 ％， 20 世纪 80 年代 初， PPI 的问世，使广大 LPRD 患者 受益。
PPI直接作用于胃壁细胞上的 H ＋ － K ＋ ATP 酶，明显抑制胃酸分泌。 抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要 目的：①抑制胃酸分泌，降低了胃蛋 白酶活性（胃蛋白酶在 pH 小于 4.5 时 有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽 喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程； ②恢复机体的抗反流防御机制。
研究发现喉黏膜缺少 CAⅢ，
提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能
力差，易受到胃内容物的损伤。 故临床上 LPRD 患者往往有咽喉
部症状而无食管炎症状。
喉黏膜上皮可以吞饮胃蛋白酶 LPR喉粘膜钙粘蛋白-E表达降低
LPR 喉粘膜热休克蛋白 sep-53 、 sep-70 表达
降低
LPR喉粘膜IL-4，IL-6表达增高
Samuels TL, Johnston . Pepsin as a Marker of Extraesophageal Reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:203-208.
Two methods are typically used for detection of pepsin in the airways: enzymatic and immunologic. An immunologic pepsin assay of combined sputum and saliva was determined to be 100% sensitive and 89% specific for detection of EER (based on pH-metry), and an enzymatic test of nasal lavage fluid (100% sensitivity and 92.5% specificity) demonstrated an increased incidence of EER in patients with chronic rhinosinusitis. Pepsin assay is a useful tool for correlation of reflux with airway disease and is a reliable diagnostic marker of EER
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 2 0 总分：45分
reflux finding score，RFS
反流检查计分量表（总分：26 ）
假声带沟 0=无
喉室消失
红斑/充血
声带水肿
24小时双探针pH 监测
24 小时双探针 pH 监测， 是诊断LPRD的金标准，即将两个 探针分别放置于食管下括约肌上 5cm 和食管上括约肌上喉入口后 面进行24小时监测，一般认为24 小时咽喉反流事件大于3次为异常。
判定咽喉反流事件必须符合以下4点
① 喉咽pH小于4； ② 食管pH降低随后发生的喉 咽pH降低； ③ 排除进食或吞咽时的pH降 低； ④ 快速的pH下降，而不是缓 慢的降低。
李湘平等. 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:99-104. 李湘平等对56例长期有咽喉不适症状的患者进 行研究，分为咽喉反流组（32例）和慢性咽喉炎组 （24例），以健康志愿者为健康对照组（15例）。 留取3组人员深咳咽后部唾液，用酶联免疫方法检 测唾液中胃蛋白酶浓度。结果唾液中胃蛋白酶阳性 率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为 93.8％，75.0％，20.0％。单独应用唾液中胃蛋 白酶检测的诊断灵敏度为93.8％，特异度为46.2％。 结论：唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为 一项灵敏度高、元创、快速的客观的诊断方法应用 于咽喉反流的筛查。
注意
正常人 24小时双探针 pH 监测的结 果变异较大， 20 ％的正常人存在咽喉反 流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤， 因此，分析咽喉反流事件是否有意义， 应根据患者具体情况具体分析，如声门 下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性 肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有 重要的临床意义。
痰胃蛋白酶检测
其他检查
食管镜检查、钡餐食管 造影、Bernstein 酸灌注试验等
方法主要用于胃食管反流的检查，
在咽喉反流疾病中的阳性率很低，
很少将之列为常规检查。
质子泵抑制剂试验性治疗
有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗 列为 LPRD 最有价值的诊断方法，由 于其简单可行，敏感性和特异性好， 加上24小时双探针 pH 监测的普及程 度有限和复杂繁琐，目前应用较多， 特别是症状较为严重、无法耐受24小 时pH 监测的患者。
RFS解读
假声带沟
0=无 2=存在
喉室消失
0=无
2=喉室部分消失
4=喉室完全消失
红斑/充血
0=无
2=局限于杓状软骨
4=弥漫性
声带水肿
0=无 1=轻度
2=中度
3=重度 4=息肉样
弥漫性喉水肿
基本和声带水肿一样 0=无 1=轻度 2=中度
3=重度
4=阻塞气道
后连合增生
0=无 1=轻度 2=中度
喉等部位，因此咽喉反流更合适。
咽喉反流性疾病 (laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容 物反流至食管上括约肌以上部 位，引起一系列症状和体征的 总称。
临床表现为声嘶（或发音障 碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物 感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼 吸困难、喉痉挛等症状，以及 声带后连合区域黏膜增生、肥 厚，声带弥漫性充血水肿，严 重时出现肉芽肿、喉室消失、 声门下狭窄等喉部体征。
Peter C. Belafsky, M.D., Ph.D. Director of Voice and Swallowing Center UCDavis, School of Medicine
反流症状指数量表
在过去几个月哪些症状困扰你？
声嘶或发音障碍 持续清嗓 痰过多或鼻涕倒流 吞咽食物、水或药片不利 饭后或躺下后咳嗽 呼吸不畅或反复窒息发作 烦人的咳嗽 咽喉异物感 烧心、胸痛、胃痛 0=无症状 5=非常严重 1 2 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
Jamie Koufman, M.D., F.A.C.S., Director, Center for Voice Disorders, and Professor, Department of Otolaryngology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157-103 jkoufman@wfubmc.edu
异常的咽部pH监测 + 食管蠕动异常 +++
食管抗酸功能异常 ++++
++++ +
+
GERD与LPRD的主要差别 GERD 反酸模式 夜间反流 ++++ 白天反流 + 全天反流 + 疗效 饮食及行为治疗 ++ 一天一次PPI治疗 +++ 一天二次PPI治疗 ++++
LPRD
+ ++++ ++
+ + +++
临床表现
声嘶：最常见，92%－100% 发音疲劳 慢性清嗓 咽喉痰多 慢性咳嗽 咽异物感 鼻涕倒流 吞咽障碍 半数以上患者否认烧心症状
美国气管食管学会进行了一
项国际性调查，发现98.3％的持
续性清嗓、96.6％的慢性咳嗽、 95.7 ％的烧心和 / 或消化不良、 94.9％的咽部异物感、94.9％的 声音嘶哑与咽喉反流有关。
咽喉反流性疾病是临床上 的常见疾病，以往对其认识不够，
造成多数患者不必要的手术或不
当治疗，研究发现 50 ％以上的 嗓音疾患与咽喉反流有关。
病理生理
食管黏膜比较喉黏膜有较 强的抗酸机制，黏膜产生的重 碳酸盐中和胃酸发挥了主要作 用。重碳酸盐的产生过程中碳 酸酐酶起到重要作用，此酶有 数个同工酶，其中 CAⅢ最为重 要。
GERD与 LPRD 的区别
GERD与LPRD的主要差别
GERD
症状 烧心和或反胃 ++++ 声嘶、咳嗽、呼吸困难 + 检查 食管炎 ++++ 喉炎 + + ++++ + ++++
LPRD
GERD与LPRD的主要差别 GERD LPRD 辅助检查 食管镜 +++ + 异常的食管pH监测 ++++ ++
这些症状和体征，可诊断 为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接 触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳 嗽、哮喘等疾病。
因此，咽喉反流性疾病不是
某一种疾病，而是由于胃内容物 反流至咽、喉部引起的一系列症
状、体征或一些疾病的统称，因
此，将其称咽喉反流综合征更合
适。
目前认为，与咽喉反流有关的 疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉 接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任 克间隙水肿、声带白斑、声门型喉 癌、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童 分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、 哮喘等等。
诊
断
病史和检查
与其他疾病一样，详细的 病史和喉镜（电视喉镜、电子喉
镜或频闪喉镜等）检查对该类疾 病的诊断非常重要。
Wake Forest 大学嗓音疾患诊疗 中心根据患者常见症状、喉镜检查喉 部病变的严重程度，设计了： 反 流 症 状 指 数 量 表 （ reflux symptom index ， RSI ） 反 流 检 查 计 分 量 表 (reflux finding score ， RFS) 如 RSI 大于 13 分， RFS 大于 7 分，可认 为异常。
2=存在 0=无 2=部分 4=完全 0=无 2=局限于杓状软骨 4=弥漫 0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=任克间隙水肿
弥漫性喉 水肿
后联合增 生
肉芽肿
喉内粘稠粘 液附着
0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=堵塞 0=无 1=轻度 2=中度 3=重度 4=堵塞 0=无 2=存在 0=无 2=存在
3=重度
4=阻塞气道
接触性肉芽肿
0=无 2=存在
喉内粘液附着
0=无 2=存在
Belafsky等研究发现RSI 和RFS 可靠性较高，有较高的应用价值。
Park 对 57 例咽异感症的患者按 24小时pH监测结果分为阳性组和阴性 组，发现RSI的敏感性和特异性分别为 87.8% 和 37.5%,RFS的敏感性和特异 性分别为 75.6% 和 18.8% ，两组间 RSI和RFS平均分值差异无统计学意义， 因此，认为单纯RSI或RFS单独应用价 值不大，诊断LPRD时应结合其他检查。
虽然多数 LPRD 患者原发症状
表现为轻、中度发音障碍，但有 些患者症状严重，少数患者还可
出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙
水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等
严重情况。
局部检查
最常见为披裂、后联合区
域红斑、水肿、增生，也可表
现为声带及气管内粘膜广泛水
肿。
左
真、假声带沟
美国气管食管学会进行 了一项国际性调查，发现与咽 喉反流有关的体征有披裂红肿 （ 97.5 ％），声带红肿（ 95.7 ％），声带水肿（ 95.7 ％）， 后连合黏膜增生（ 94.9 ％）， 披裂水肿（94.0％）。
OSAHS与咽喉反流性疾病
李进让
海军总医院耳鼻咽喉科
Email: entljr@yahoo.com.cn
http://www.lijinrang.com
Байду номын сангаас
概 念
喉咽反流是 laryngopharyngeal
reflux 直接翻译过来的，是指胃
内容物反流至食管上括约肌以上
部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和
LPRD的治疗
对咽喉反流性疾病发病机制认 识的进一步深入，使治疗有了很大 突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食 治疗和改变生活方式对咽喉反流疾 病的治疗效果不佳， H2 受体阻断剂 的效果也仅有 50 ％， 20 世纪 80 年代 初， PPI 的问世，使广大 LPRD 患者 受益。
PPI直接作用于胃壁细胞上的 H ＋ － K ＋ ATP 酶，明显抑制胃酸分泌。 抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要 目的：①抑制胃酸分泌，降低了胃蛋 白酶活性（胃蛋白酶在 pH 小于 4.5 时 有活性），减少胃酸和胃蛋白酶对咽 喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程； ②恢复机体的抗反流防御机制。
研究发现喉黏膜缺少 CAⅢ，
提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能
力差，易受到胃内容物的损伤。 故临床上 LPRD 患者往往有咽喉
部症状而无食管炎症状。
喉黏膜上皮可以吞饮胃蛋白酶 LPR喉粘膜钙粘蛋白-E表达降低
LPR 喉粘膜热休克蛋白 sep-53 、 sep-70 表达
降低
LPR喉粘膜IL-4，IL-6表达增高
Samuels TL, Johnston . Pepsin as a Marker of Extraesophageal Reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010;119:203-208.
Two methods are typically used for detection of pepsin in the airways: enzymatic and immunologic. An immunologic pepsin assay of combined sputum and saliva was determined to be 100% sensitive and 89% specific for detection of EER (based on pH-metry), and an enzymatic test of nasal lavage fluid (100% sensitivity and 92.5% specificity) demonstrated an increased incidence of EER in patients with chronic rhinosinusitis. Pepsin assay is a useful tool for correlation of reflux with airway disease and is a reliable diagnostic marker of EER
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1 2 0 总分：45分
reflux finding score，RFS
反流检查计分量表（总分：26 ）
假声带沟 0=无
喉室消失
红斑/充血
声带水肿
24小时双探针pH 监测
24 小时双探针 pH 监测， 是诊断LPRD的金标准，即将两个 探针分别放置于食管下括约肌上 5cm 和食管上括约肌上喉入口后 面进行24小时监测，一般认为24 小时咽喉反流事件大于3次为异常。
判定咽喉反流事件必须符合以下4点
① 喉咽pH小于4； ② 食管pH降低随后发生的喉 咽pH降低； ③ 排除进食或吞咽时的pH降 低； ④ 快速的pH下降，而不是缓 慢的降低。
李湘平等. 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44:99-104. 李湘平等对56例长期有咽喉不适症状的患者进 行研究，分为咽喉反流组（32例）和慢性咽喉炎组 （24例），以健康志愿者为健康对照组（15例）。 留取3组人员深咳咽后部唾液，用酶联免疫方法检 测唾液中胃蛋白酶浓度。结果唾液中胃蛋白酶阳性 率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为 93.8％，75.0％，20.0％。单独应用唾液中胃蛋 白酶检测的诊断灵敏度为93.8％，特异度为46.2％。 结论：唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为 一项灵敏度高、元创、快速的客观的诊断方法应用 于咽喉反流的筛查。
注意
正常人 24小时双探针 pH 监测的结 果变异较大， 20 ％的正常人存在咽喉反 流事件，胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤， 因此，分析咽喉反流事件是否有意义， 应根据患者具体情况具体分析，如声门 下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性 肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有 重要的临床意义。
痰胃蛋白酶检测