脑卒中后遗症患者早期并发症的预防.
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邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的预防
头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓
Critical Care 2007
1、健康教育
护士和家属一起对发生压疮的可能性作出评估 让家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被动为主动，积极参与自我管理
2、准确评估
入院时进行评估，3－7天评估一次，随时发生病情变化重新评估 注意：检查危险区域的皮肤
3、有效减压手段
海绵垫，充气床垫、软枕、水床等 经常翻身，建立翻身卡,每班对压疮风险病人进行皮肤检查，有皮肤情况和各项预防
南方医院防跌倒护理工作模式
护理部临床科 防跌倒护理工作小组
防跌倒护理联络员
跌倒高危预警及跌倒事件报告制度
目的： 控制医院不良事件的发生 降低医院跌倒发生率 建立患者跌倒高风险预警
及跌倒发生上报流程 落实防跌倒措施
上报内容： 院内发生的跌倒
上报地点： 护理部临床科
责任认定： 院内发生的跌倒，如因护士未及
部骨折,90%与跌倒有关，且大多发生在70岁以 上的老年人中。1/4髋部骨折的老年人可在6个 月以内死亡。 心理障碍：跌倒导致的害怕跌倒(fear of fall , FOF)可以降低老年人的活动能力、灵活性及独 立性， 成为一种威胁老年人健康的问题。
跌倒的后果
患者的经济负担 照顾者的压力 医院的法律后果 护士的负罪心理
（2）病人转科时,若发现病人于转出科室产生院内压疮,应于转入2小时内向 转出科室确认,再依上述流程进行上报。
（3）上报的 “压疮高危患者报告表”或“慢性伤口报告表”应一式两份， 一份缴交至护理部,由伤口小组成员审核各项护理措施是否合宜，一份科 室存底。
带入压疮:
病人入院时若发现皮肤有压疮,应填写“压疮、慢性伤口报告表”，于 24小时内将表交至护理部。
穿衣、穿鞋情况、神经系统检查等。
环境评估 患者的医从性 步态及平衡功能检查 跌倒评估量表
摩 尔 斯 跌 倒 评 估 量 表
摩尔斯跌倒评估表使用说明
跌倒病史：近期发生且符合跌倒标准
超过1个医学诊断 ：本次病历记录中诊断在2个以上
静脉输液：评估期间患者有输液治疗（套管针、PICC）
光线明亮 无杂物、弯道少 楼梯倾斜低于45度 梯级的不可过高(16cm) 墙上有扶手 梯级无破损及凸边
家具
避免松散 尽量不使用有轮家具 有轮器具锁住轮子 床椅高度合适 床椅不可过软
卫生间
地板有防滑处理 洗手池、毛巾架高度合适 墙面有扶手 坐厕高度合适 门可以双面开 浴池有坐浴板 安装呼叫器
致病菌明确，感染控制：
广谱抗菌药物
窄谱
抗菌药物联合
单用
疗程
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和 穿隔离衣，洗必泰口腔护理
与消化道相关控制策略：包括应激性溃 疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管， 早期的胃造瘘和应用空肠营养
与患者体位相关策略：保持半卧位 ( 30～45°)，应用动力翻身床
住院患者的防跌倒宣教
有需要及时使用呼叫器 熟悉电灯开关的位置 输液及治疗时常用物品放置在床边 规律排尿（每2小时一次或有需要） 指导家属正确的转移、运送、照顾患者方法
地面
地板做防滑处理，平整无坎 无杂物、电线 避免潮湿 避免使用地毯 地板无油污
楼梯及通道
美国: 1/3的老年社区居民和60%的住在护理机
构中的老年人每年跌倒1次或多次。
我国: 65岁以上的社区老年居民,男性
21%~23%曾跌倒过,女性为43%~44%， 老年 女性跌倒发生率高于男性。
跌倒的后果
软组织损伤: 局部淤血.血肿.疼痛等 骨折: 髋部骨折---后果最严重，老年人发生髋
体重的承重面与骨隆突之间 的
局部组织长期受压导致
局部缺血、缺氧
O2
皮肤或皮下组织的坏死
O2 O2
危险部位
近80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
压疮的国际分级
一期: 红斑期
皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、CO2堆积) 皮肤表皮潮红 产生红斑
红斑
• 出现指压不会变白的红印
二期: 水疱期
完整的水疱
分离的表皮层
水疱破裂
真皮 表皮的分离与破裂
表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层
三期: 坏死期
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织， 但尚未穿透筋膜及肌肉层
四期: 溃疡期
暴露的骨骼
全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
压疮的预防方法
减压
确定危险因素
观察皮肤的状态
皮肤护理，保持皮肤卫生 ，防止破损
护理教育
压疮的预防
步态：
正常/卧床/轮椅： 0分
虚弱无力：
10分：肢体虚弱无力，但无功能障碍
功能障碍：
20分：适用于肢体瘫痪、残疾病人，
完成从坐到站困难，站立时双腿出现抖动或不平衡，病人在独自行走
时需要扶家具、辅助器具或人。如果病人坐轮椅代步需要观察从轮椅
到床之间转移时的步态。
药物治疗宣教
按时按量服药
药品标示清楚，内服、 外用药分开
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的非抗生素防治策略
与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压 力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引；
机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度 镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；
其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在 150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂 等。
时评估及未落实防跌倒措施，将 确定当事护士的责任。
如各项防跌倒措施落实好，并已 告知患者及家属签字为证，跌倒 发生后处理上报及时，确因患者 及家属的不遵医行为造成的跌倒， 将不追究护士的责任。
如发生跌倒不及时上报，无论是 否造成严重后果，一经查实，将 追究当事护士及护士长的责任。
早期并发症－－－压疮
告知药物的不良反应 服药不适时及时处理 同时服用4种或以上
药物将增加跌倒机会
个人习惯宣教
避免依扶家具 正确评估自己的能力 物品放置在老人熟悉的位置，高度不宜超
过眼睛平视 坐椅时臀部不宜太靠后，以免起身跌倒 老人起床做到3个30秒
个人习惯宣教
衣着:避免衣服太大太厚,避免使用衣带,尽量使
措施落实情况记录 使用正确的方式放置、搬运和改变体位，将剪力和摩擦力降低到最小 避免拿捏按摩骨突处 必要时可使用保护性敷料或衬垫来降低压力和摩擦力对皮肤的损伤
压疮的预防
4、加强皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽 防止和减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 尿液收集管或袋收集尿液 液状喷剂
脑卒中后遗症患者 早期并发症的预防
南方医院神经外科 邓瑛瑛
早期并发症
1 跌倒 2 压疮 3 肺部感染 4
早期并发症－－－跌倒
一、跌倒的定义及概述 二、跌倒的相关因素分析 三、跌倒风险的评估 四、跌倒的预防 五、防跌倒工作指引
跌倒的含义
跌倒: 突发的、不自主、非故意的体位改变，摔 倒在同一平面或更低的平面上。
不可避免压疮。 及时上报并经评定为可避免的院内压疮，对科室和护士长不造成任何影
响，仅对当事人在科室奖金二次分配中予以处罚。 发生院内压疮而未及时上报者，一经查实将根据医院管理规定，扣除当
事人和护士长奖金和量化考评分。
压疮报告流程
院内发生:
（1）院内发生压疮须于24小时内上报护理部，科室填写“压疮、慢性伤口 报告表”。
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要 的类型之一
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因
用魔术贴,裤不宜过长。
鞋袜：鞋码合适，穿软底有减压垫的鞋，尽量
不穿拖鞋。穿舒适棉袜。穿脱鞋袜、裤子应坐着 进行。
正确使用助行器
轮椅：注意拉好刹闸，必要时使
用安全带
助行器：高度合适，连接处固
定好，胶垫定时更换，架上不可挂 放杂物
手杖：高度符合个体需要，胶垫
定期检查更换
正确使用助行器可 以降低跌倒发生
桌椅滑
地板滑 厕所远
鞋子不合适 裤太长
床轮未锁 呼叫器坏
技术方法
环境因素
器具设备
防跌倒的“盲区”
各种检查室 外出检查及治疗的途中 外出治疗过程中：高压氧、理疗 外出散步、就餐等
三、跌倒风险评估
评估内容
病史：既往跌倒史、疾病史，慢性疾病的用药情况 体格检查：血压，听力、视力及矫正视力、四肢检查和
- 冰、热敷/吹风机----改变皮肤环境，造成微血管痉挛
南方医院 慢性伤口报告制度
报告内容
① Norton评分低于12分的，采取预防措施后，仍有难免发生压疮可 能的高危患者
② 已发生压疮，包括院外带来和院内发生 压疮在24小时内上报护理部。 在预先报告并经确认为高危压疮，采取了预防措施后，仍发生压疮，为
NORTON 评分－－美国卫生保健政策和研究机构 （AHCPR）推荐
24－25分，有风险，
19－23分, 中等风险
14－18分，较高风险
9－13分, 很高风险
如果病人< 25分则病人存在发生压疮的危险
早期并发症－－－肺部感染
呼吸机相关性肺炎
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
二、跌倒的相关因素分析
1、内在因素 2、外在因素
照顾者因素
未制订计划
忘记上床栏
病人因素
混淆、痴呆
不听教育
人手不够
呼叫器未放好
延迟接铃 交班耗时
开会耗时
未关注需求
尿频尿急 未休息好 进食不够
忘
视
改
记
力
变
受
不
体
限
好
位失
去
平
酒
药
失衡
精
物
去
因
因
知
素
素
觉
转Fra Baidu bibliotek病人方法不当
洗手池、厕所高 度不合适
光线不足
约束不当
减少磨擦 应用透明薄膜或水胶体敷料 避免拖拉
避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保护皮肤自然屏障， 避免皮肤过于干燥
营养缺乏的个体，适当的进行营养支持
压疮的预防
在危险区域禁止以下行为：
- 拿捏按摩----伤害皮下组织，增加剪切力
- 酒精擦拭----皮肤干燥
- 油膏----堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍
素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
金标准：
组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少
细菌耐药
痰液的引流 吸痰 体位引流
避免抗菌药物过量
确定不是感染：停用抗菌药物
VAP的预防
头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓
Critical Care 2007
1、健康教育
护士和家属一起对发生压疮的可能性作出评估 让家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被动为主动，积极参与自我管理
2、准确评估
入院时进行评估，3－7天评估一次，随时发生病情变化重新评估 注意：检查危险区域的皮肤
3、有效减压手段
海绵垫，充气床垫、软枕、水床等 经常翻身，建立翻身卡,每班对压疮风险病人进行皮肤检查，有皮肤情况和各项预防
南方医院防跌倒护理工作模式
护理部临床科 防跌倒护理工作小组
防跌倒护理联络员
跌倒高危预警及跌倒事件报告制度
目的： 控制医院不良事件的发生 降低医院跌倒发生率 建立患者跌倒高风险预警
及跌倒发生上报流程 落实防跌倒措施
上报内容： 院内发生的跌倒
上报地点： 护理部临床科
责任认定： 院内发生的跌倒，如因护士未及
部骨折,90%与跌倒有关，且大多发生在70岁以 上的老年人中。1/4髋部骨折的老年人可在6个 月以内死亡。 心理障碍：跌倒导致的害怕跌倒(fear of fall , FOF)可以降低老年人的活动能力、灵活性及独 立性， 成为一种威胁老年人健康的问题。
跌倒的后果
患者的经济负担 照顾者的压力 医院的法律后果 护士的负罪心理
（2）病人转科时,若发现病人于转出科室产生院内压疮,应于转入2小时内向 转出科室确认,再依上述流程进行上报。
（3）上报的 “压疮高危患者报告表”或“慢性伤口报告表”应一式两份， 一份缴交至护理部,由伤口小组成员审核各项护理措施是否合宜，一份科 室存底。
带入压疮:
病人入院时若发现皮肤有压疮,应填写“压疮、慢性伤口报告表”，于 24小时内将表交至护理部。
穿衣、穿鞋情况、神经系统检查等。
环境评估 患者的医从性 步态及平衡功能检查 跌倒评估量表
摩 尔 斯 跌 倒 评 估 量 表
摩尔斯跌倒评估表使用说明
跌倒病史：近期发生且符合跌倒标准
超过1个医学诊断 ：本次病历记录中诊断在2个以上
静脉输液：评估期间患者有输液治疗（套管针、PICC）
光线明亮 无杂物、弯道少 楼梯倾斜低于45度 梯级的不可过高(16cm) 墙上有扶手 梯级无破损及凸边
家具
避免松散 尽量不使用有轮家具 有轮器具锁住轮子 床椅高度合适 床椅不可过软
卫生间
地板有防滑处理 洗手池、毛巾架高度合适 墙面有扶手 坐厕高度合适 门可以双面开 浴池有坐浴板 安装呼叫器
致病菌明确，感染控制：
广谱抗菌药物
窄谱
抗菌药物联合
单用
疗程
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和 穿隔离衣，洗必泰口腔护理
与消化道相关控制策略：包括应激性溃 疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管， 早期的胃造瘘和应用空肠营养
与患者体位相关策略：保持半卧位 ( 30～45°)，应用动力翻身床
住院患者的防跌倒宣教
有需要及时使用呼叫器 熟悉电灯开关的位置 输液及治疗时常用物品放置在床边 规律排尿（每2小时一次或有需要） 指导家属正确的转移、运送、照顾患者方法
地面
地板做防滑处理，平整无坎 无杂物、电线 避免潮湿 避免使用地毯 地板无油污
楼梯及通道
美国: 1/3的老年社区居民和60%的住在护理机
构中的老年人每年跌倒1次或多次。
我国: 65岁以上的社区老年居民,男性
21%~23%曾跌倒过,女性为43%~44%， 老年 女性跌倒发生率高于男性。
跌倒的后果
软组织损伤: 局部淤血.血肿.疼痛等 骨折: 髋部骨折---后果最严重，老年人发生髋
体重的承重面与骨隆突之间 的
局部组织长期受压导致
局部缺血、缺氧
O2
皮肤或皮下组织的坏死
O2 O2
危险部位
近80％的压疮发生于骶尾部和足跟部
压疮的国际分级
一期: 红斑期
皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、CO2堆积) 皮肤表皮潮红 产生红斑
红斑
• 出现指压不会变白的红印
二期: 水疱期
完整的水疱
分离的表皮层
水疱破裂
真皮 表皮的分离与破裂
表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层
三期: 坏死期
表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织， 但尚未穿透筋膜及肌肉层
四期: 溃疡期
暴露的骨骼
全皮层损害，涉及肌肉，骨骼
压疮的预防方法
减压
确定危险因素
观察皮肤的状态
皮肤护理，保持皮肤卫生 ，防止破损
护理教育
压疮的预防
步态：
正常/卧床/轮椅： 0分
虚弱无力：
10分：肢体虚弱无力，但无功能障碍
功能障碍：
20分：适用于肢体瘫痪、残疾病人，
完成从坐到站困难，站立时双腿出现抖动或不平衡，病人在独自行走
时需要扶家具、辅助器具或人。如果病人坐轮椅代步需要观察从轮椅
到床之间转移时的步态。
药物治疗宣教
按时按量服药
药品标示清楚，内服、 外用药分开
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的非抗生素防治策略
与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压 力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引；
机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度 镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；
其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在 150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂 等。
时评估及未落实防跌倒措施，将 确定当事护士的责任。
如各项防跌倒措施落实好，并已 告知患者及家属签字为证，跌倒 发生后处理上报及时，确因患者 及家属的不遵医行为造成的跌倒， 将不追究护士的责任。
如发生跌倒不及时上报，无论是 否造成严重后果，一经查实，将 追究当事护士及护士长的责任。
早期并发症－－－压疮
告知药物的不良反应 服药不适时及时处理 同时服用4种或以上
药物将增加跌倒机会
个人习惯宣教
避免依扶家具 正确评估自己的能力 物品放置在老人熟悉的位置，高度不宜超
过眼睛平视 坐椅时臀部不宜太靠后，以免起身跌倒 老人起床做到3个30秒
个人习惯宣教
衣着:避免衣服太大太厚,避免使用衣带,尽量使
措施落实情况记录 使用正确的方式放置、搬运和改变体位，将剪力和摩擦力降低到最小 避免拿捏按摩骨突处 必要时可使用保护性敷料或衬垫来降低压力和摩擦力对皮肤的损伤
压疮的预防
4、加强皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽 防止和减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 尿液收集管或袋收集尿液 液状喷剂
脑卒中后遗症患者 早期并发症的预防
南方医院神经外科 邓瑛瑛
早期并发症
1 跌倒 2 压疮 3 肺部感染 4
早期并发症－－－跌倒
一、跌倒的定义及概述 二、跌倒的相关因素分析 三、跌倒风险的评估 四、跌倒的预防 五、防跌倒工作指引
跌倒的含义
跌倒: 突发的、不自主、非故意的体位改变，摔 倒在同一平面或更低的平面上。
不可避免压疮。 及时上报并经评定为可避免的院内压疮，对科室和护士长不造成任何影
响，仅对当事人在科室奖金二次分配中予以处罚。 发生院内压疮而未及时上报者，一经查实将根据医院管理规定，扣除当
事人和护士长奖金和量化考评分。
压疮报告流程
院内发生:
（1）院内发生压疮须于24小时内上报护理部，科室填写“压疮、慢性伤口 报告表”。
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要 的类型之一
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因
用魔术贴,裤不宜过长。
鞋袜：鞋码合适，穿软底有减压垫的鞋，尽量
不穿拖鞋。穿舒适棉袜。穿脱鞋袜、裤子应坐着 进行。
正确使用助行器
轮椅：注意拉好刹闸，必要时使
用安全带
助行器：高度合适，连接处固
定好，胶垫定时更换，架上不可挂 放杂物
手杖：高度符合个体需要，胶垫
定期检查更换
正确使用助行器可 以降低跌倒发生
桌椅滑
地板滑 厕所远
鞋子不合适 裤太长
床轮未锁 呼叫器坏
技术方法
环境因素
器具设备
防跌倒的“盲区”
各种检查室 外出检查及治疗的途中 外出治疗过程中：高压氧、理疗 外出散步、就餐等
三、跌倒风险评估
评估内容
病史：既往跌倒史、疾病史，慢性疾病的用药情况 体格检查：血压，听力、视力及矫正视力、四肢检查和
- 冰、热敷/吹风机----改变皮肤环境，造成微血管痉挛
南方医院 慢性伤口报告制度
报告内容
① Norton评分低于12分的，采取预防措施后，仍有难免发生压疮可 能的高危患者
② 已发生压疮，包括院外带来和院内发生 压疮在24小时内上报护理部。 在预先报告并经确认为高危压疮，采取了预防措施后，仍发生压疮，为
NORTON 评分－－美国卫生保健政策和研究机构 （AHCPR）推荐
24－25分，有风险，
19－23分, 中等风险
14－18分，较高风险
9－13分, 很高风险
如果病人< 25分则病人存在发生压疮的危险
早期并发症－－－肺部感染
呼吸机相关性肺炎
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
二、跌倒的相关因素分析
1、内在因素 2、外在因素
照顾者因素
未制订计划
忘记上床栏
病人因素
混淆、痴呆
不听教育
人手不够
呼叫器未放好
延迟接铃 交班耗时
开会耗时
未关注需求
尿频尿急 未休息好 进食不够
忘
视
改
记
力
变
受
不
体
限
好
位失
去
平
酒
药
失衡
精
物
去
因
因
知
素
素
觉
转Fra Baidu bibliotek病人方法不当
洗手池、厕所高 度不合适
光线不足
约束不当
减少磨擦 应用透明薄膜或水胶体敷料 避免拖拉
避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保护皮肤自然屏障， 避免皮肤过于干燥
营养缺乏的个体，适当的进行营养支持
压疮的预防
在危险区域禁止以下行为：
- 拿捏按摩----伤害皮下组织，增加剪切力
- 酒精擦拭----皮肤干燥
- 油膏----堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍
素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
金标准：
组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少
细菌耐药
痰液的引流 吸痰 体位引流
避免抗菌药物过量
确定不是感染：停用抗菌药物