第九章 心境障碍

2.思维奔逸

思维奔逸：是指思维的联想速度加快。主 要表现为：



患者言语增多、高谈阔论、滔滔不绝，甚至感到说话 跟不上思维，出现音联、意联和韵联； 患者感自己思维敏捷、记忆增强，自我感觉良好，言 辞夸大，并可达到妄想程度。 有的患者在夸大基础上可产生被害体验或妄想。
3.意志行为增强

意志行为增加即指协调性精神运动性兴奋，主要 表现为：
（三）神经免疫系统

情感障碍便随的免疫功能改变可能是果,进 而影响患者的生理功能,也可能是因，由此 导致情感障碍的形成或迁延.
(四)睡眠与脑电生理异常


睡眠节律的改变在情感障碍发病中有重要 意义 主要有:
睡眠出现延迟 快眼动睡眠(REM)潜伏期(从入睡到REM睡眠开始 的时间)缩短 首次REM睡眠时程延长等异常
自杀：包括自杀观念、自杀企图、自杀未遂。
案例

李某，20岁，因“兴奋、话多、自感精力充沛1月入院。患者1 月前无明显诱因出现兴奋话多，感觉脑子反应特别快，变聪明 了，说话滔滔不绝、眉飞色舞，别人说话喜欢插嘴，生人熟人 一见如故，自己特别想找人说话，尤其喜欢和异性交谈，好打 保不平，喜欢指责同学，感觉浑身有使不完的劲；不能安静地 坐下来，上课时间常去滑滑板，踢足球，老师问其原因，说课 程太简单了，自己拟定了学习和生活计划，称该计划有助于自 己迅速成长，感觉周围一切都很美好，精力充沛，睡眠时间明 显减少，认为自己能力变得很强大，可以胜任校长工作，整日 显得忙忙碌碌，但每一件事情都是虎头蛇尾，做事不计后果。 患者食欲明显增加，热情大方，常常请同学吃饭，买许多自己 不需要的东西，如放大镜，或将买的东西送人，只要有钱就会 花光，晚上不让室友上床睡觉，要求他们听他演讲，严重影响 了他人的生活，个人生活也杂乱无章，无法继续上学，家人将 其送来就诊。

躁狂：

情感障碍的诊断要点

双相情感障碍
本次发作符合上述某种发作的标准（躁狂或抑 郁） 既往至少有个1次情感障碍发作，如本次为抑郁 发作，既往需要至少有1次轻躁狂发作、躁狂发 作或混合性情感障碍发作。

情感障碍的诊断要点

持续性心境障碍

恶劣心境


类似传统的抑郁性神经症，至少2年内抑郁心境持续存在或反 复出现 正常心境很少持续几周，同时没有躁狂发作，抑郁发作没有或 极少在严重程度或持续时间上足以符合复发行性轻度抑郁障碍 的标准。 类似传统的情感性人格障碍，至少2年的心境不稳定，期间有 若干抑郁或轻躁狂的周期，伴有或不伴有正常心境间歇期； 2年内没有任何一种抑郁发作或躁狂表现的严重程度或持续时 间足以符合躁狂或抑郁发作。

环性心境


情感障碍的鉴别诊断

躁狂（轻躁狂）发作的鉴别诊断
精神分裂症 躯体疾病 药物


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抑郁发作的鉴别诊断
躯体疾病 神经系统疾病 痴呆 其他精神障碍

病程与预后



情感障碍具有明显的复发倾向或趋于慢性化，首次发作之 前常有明显的生活事件，而在以后的复发之前常无明显的 “诱因” 抑郁障碍 首次抑郁发作后有50%在5年内出现再次发作 抑郁症在自杀率高达10-15% 早发现、早治疗，预防性用药是改善预后的关键。 双相障碍 呈发作性病程，首次发作后有40-50%的患者2年内复发 维持治疗也只能使50-60%的患者获得满意的治疗和预 后效果



情感障碍的主要临床表现形式：
抑郁 depression 躁狂 mania


流行病学情况：
发病率，西方国家调查：终生患病率为2-25% 抑郁症女性高于男性，而双相情感障碍男性高 于女性 双相起病年龄平均30岁，而抑郁平均年龄40岁, 但是,起病年龄有趋于年轻的趋势.

病因 及发病机制
完全治愈（HAMD<7）降低复发风险
80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 4 6 8 10 12 15 治愈和复发的间歇期（月）
患者复发比率（%）
未治愈（n=19） 治愈（n=41)*
完全治愈的标准
抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社
会功能的恢复。（包括工作和学习）
总结: 抑郁障碍的治疗

双生子调查:


寄养调查

患病父母的亲生子女即使寄养到基本正常的环境中仍具有较高的情感障 碍发生率
双相障碍相关联的遗传标记包括第4、11、18和X染色体。

基因连锁研究

（六）心理社会因素

一般认为遗传因素在情感障碍的发生中可能导致一种易感素 质。 遗传对双相障碍的影响比较大，而环境因素对抑郁症的发生 作用更重要。 心理社会因素如：
治疗

抑郁障碍的治疗 躁狂障碍的治疗
抑郁症的治疗目标
治疗目标
消除症状、
体征
恢复社会功能、 认知功能
使复发的危险 减少到 最低程度
急性治疗期
巩固治疗期
维持治疗期
未达到治愈有严重后果

复发率高 转为慢性发作


发作间歇期缩短
持续损害工作能力、人际关系和生活质量


抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：中风、 糖尿病等）引发的死亡率和伤残率

抑郁发作

一般标准：抑郁持续时间至少2周 不是由精神活性物质或器质性精神障碍 既往有至少1次抑郁发作 与本次发作之间至少有2个月的时间无任何情感障碍症 状 排除精神活性物质或器质性精神障碍

复发性抑郁障碍


情感障碍的诊断要点

躁狂发作 轻躁狂：

情感高涨或易激惹达到异常程度，并且持续4天； 必须具备伴随症状至少3条，对日常功能有一定影响； 不符合躁狂发作的精神病、双相情感障碍、抑郁发作等诊断标 准；不是由精神活性物质所致。 明显情感高涨至少持续1周； 至少具有伴随症状3条； 导致个人功能受损； 排除由酒或药物滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精 神障碍。




生物化学 神经内分泌 神经免疫学 睡眠与脑电生理异常 遗传因素 心理社会因素
（一）生物化学

1.生物胺

去甲肾上腺素（NE ）和5-羟色胺， NE 和5-羟色胺再 摄取抑制药物是抗抑郁药物的主体，能够降低突触后 膜NE和5-羟色胺的敏感性


情感障碍的单胺学说：最早的抗抑郁药物单胺类和三环类均作 用于单胺在突触部位的清除过程，NE功能低下，出现抑郁；NE 功能亢进则出现躁狂。 多巴胺学说：多巴胺代谢障碍与抑郁有关

治疗前的准备
告知疾病特点：反复发作、复发先兆 系统治疗、密切观察

治疗目标：
提高治愈率、减少自杀率，HAMD<7 提高生存质量 预防复发：复发率>50%

1.
2.
治疗原则：
全面考虑年龄和躯体状况 尽量单一用药 全程治疗：急性治疗和维持治疗 辅以心理治疗 积极治疗相关的共病
3.
4. 5.
治疗分期

活动增多、喜交往、爱凑热闹，表现为整日忙碌不停， 好管闲事、主动干活但有始无终；
有的可出现轻率行为、攻击行为。

4.伴随症状

睡眠需要减少，终日奔波不知疲劳
本能行为异常（食欲亢进、性欲亢进） 过度活动、入量不足导致虚脱、衰竭 自知力：轻躁狂有一定自知力，重度发作时一般 无自知力。
情感障碍的诊断要点

2.氨基酸、肽类

与情感障碍的发生有一定关系 第二信使功能的高低与情感障碍有关
3.第二信使系统

（二）神经内分泌

1.下丘脑-垂体-肾上腺素轴

抑郁症患者发现有下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能异常， 如高皮质激素血症、地塞米松脱抑制

2.下丘脑-垂体-甲状腺轴

抑郁患者出现甲状腺素分泌昼夜节律的消失或平坦， TSH和T3的血清浓度下降



个体内在因素：

心理动力学模式；认知模式；人格和人格障碍
婚姻；亲友关系；情感表达；社会支持 生活事件；就业情况；亲子分离和幼年丧亲；儿童期的虐待等。

人际关系：


环境因素：

二、心境障碍的临床表现

抑郁发作 躁狂发作
案例

女性、65岁，丈夫2年前去死，一个人住。自从丈夫去死后感觉 越来越孤独，只有买每周必须东西才出门。显得非常抑郁，也 很少有反应，行动慢，回答提问很迟钝，常常好不容易才回答， 每一句话间还要停顿几秒钟，尽管声音带有一些情绪，但是回 答问题还很详细和周密。大部分时间都一个人呆在家里，要么 看电视，要么睡觉。这种情况与其丈夫在时完全相反，过去， 她和丈夫喜欢社交活动，经常与朋友聚会，想到过去患者就伤 心，不停地说起丈夫，饱含深情，感觉他才刚刚去死，而不是2 年前。过去常常喜欢看电视，现状很少看，没有兴趣，常常想 随丈夫而去。患者过去性格开朗、业余爱好多，工作认真，受 大家尊重，性格好强，急躁、追求完美。1年前身体检查健康， 无问题。
急性期治疗：6-8周
维持期治疗：第1次发作
第2次发作
6－9个月
2-3年
第3次发作
终身
躁狂障碍的治疗
1.
2.
3.
4.
多数的躁狂患者是双相障碍 治疗原则： 以情绪稳定剂为主、其他为辅 可以联合用药 有些情绪稳定剂需要检测血药浓度 判断药物无效需要使用3周
躁狂障碍的药物治疗
1、情绪稳定剂的应用
关注抑郁症患者的 “三无、三自症状”

三无症状：

无望（hopeless）：现状和将来都无希望 无助（helpless）：无论谁都帮不了自己 无价值（worthless）：自己的存在对自己、他人、社会毫无价值

三自症状：

自责（self-blame）：过分夸大自己错误或缺陷


自罪（delusion of sin）：毫无根据地认为自己有罪

自责自罪


精神病性症状


认知症状


自杀观念和行为

精神运动性迟滞或激越

自知力

3.躯体症候群

睡眠紊乱

最常见，表现为入睡困难、早醒、睡眠浅等

食欲紊乱

食欲下降和体重下降
性欲减退或完全丧失 无精打采、疲乏无力

性功能减退


精力丧失


昼重夜轻 非特异性躯体症状

多种躯体不适，多在综合医院就诊
躁狂发作的临床表现

典型的躁狂发作一般表现为“三高”

情感高涨
思维奔逸

意志行为增强
1.情感高涨

情感高涨是躁狂状态的主要原发症状，表现为：

内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹 外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快活动增
多、“主意”多、“想法”多，但干
事有始无终多，有的患者表现为情绪 起伏大。

(五)遗传因素

家系调查:


双相障碍患者先证者的一级亲属中双相障碍发生率较正常人的一级亲属 高8-18倍 而抑郁障碍的发生率高2-10倍. 50%的双相障碍患者的双亲中至少有一位患情感障碍.
单卵双生子的同病率明显高于异卵双生子 单卵双生子之间双相情感障碍的同病率为33-90% 异卵双生子的重型抑郁同病率为5-25%

碳酸锂——最早的抗躁狂药
起效慢（约2周）
成人治疗量1.0-2.0/日 维持剂量1.0-1.5/日 锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近
检测血药浓度：1.4mmol/l为上限
中毒表现：最开始胃肠道反应 脑病综合征：意识障碍、震颤、反射亢进、癫痫

丙戊酸盐——丙戊酸钠、丙戊酸镁 机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性递质 抑制钠内流、抑制兴奋在细胞间传导 治疗剂量：0.6-1.8/日 卡马西平 治疗剂量：0.3-1.2/日
抑郁发作的主要表现

1.核心症状


2.心理症候群
3.躯体症候群
1.核心症状

心境或情绪低落

内心体验：压抑（核心症状）、沮丧、悲伤 外在表现：对各种以前的兴趣爱好缺乏兴趣 无法从生活中体验到乐趣，或称为快感缺失。

兴趣缺乏


乐趣丧失

2.心理症候群

焦虑

与抑郁常伴发，主观焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心慌、尿频、出 汗等，有时躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。 对既往轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望、自己给 家庭、社会带来巨大负担，严重时达到妄想程度。 妄想或幻觉，如罪恶妄想、无价值妄想 注意力和记忆力下降（随治疗有效而缓解） 认知扭曲：对各种事物均作出悲观解释 50%会出现自杀观念，最终有10-15%死于自杀 多见于内源性抑郁 大部分自知力完整，有精神症状者自知力受损
第九章 心境障碍
主要内容
1
概述
情感性精神障碍的临床特点 情感障碍病人的护理
2
3 5
学习目的与要求




掌握： 心境障碍的概念 心境障碍的主要临床表现 熟悉： 心境障碍的病因与发病机制 心境障碍的护理
第一节


概述
什么是心境障碍？Mood disorders
心境障碍又称为情感障碍affective disorder, 是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障 碍。 通常伴有相应的认知、行为、心理生理学以及 人际关系方面的改变或紊乱 躯体症状也是其重要的临床表现。