工伤赔偿起诉状该怎么写

工伤赔偿起诉状该怎么写

首先写明标题工伤赔偿上诉状，其次，写明原告与被告的姓名等信息，以及案件经过和诉讼请求、事实与理由等，最后，写明受诉法院的名称以及双方签字和上诉时间。

不少工伤事故当中，都会因为最后的赔偿问题而产生纠纷。此时很多工伤职工能够想到的解决方式就是诉讼，而向法院提起工伤赔偿诉讼的，需要提供一份书面的起诉书。你知道工伤赔偿起诉状是怎么写的吗?小编带来一份范本，帮

助你进行了解。

▲工伤赔偿起诉状

原告：XXX，男，39岁，现住在XX市XX路XX号，身份证号XXXXXXXXXX;

诉讼代理人：XX军，XX事务所律师

被告：XXXX有限公司;

住所：XX市XX区XX路XX号;

法定代表人：罗XX;

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服XXX经济技术开发区劳动争议仲裁委员会X开劳仲案字(XX)第XX号仲裁裁

决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：

1.判令被告支付原告未签订书面合同的二倍工资

226490元;

2.判令被告支付原告2008年1月至今的住院伙食费63710元;

3.判令被告支付扣押原告的一次性伤残补助金16000元;

4.判令被告支付原告必要的医疗费用109万元，其中超出工伤保险三个目录的异体皮费40万元，仿耳费8万元，

人工关节费15万，瘢痕治疗费20万元，专家会诊手术费4

万元，药品费2万元。后期本身手术费10万元;

5.判令被告支付原告后期必要发生的手术相关费用485633.25元，伙食费457728.25，护理费16905元，营养

费9000元，交通费2000元;

6.判令被告支付原告工伤重度残疾引发的赡养费

185300元，抚养费114600元;

7.判令被告支付原告工伤面目严重毁容赔偿金10万元;

8.判令被告支付原告治疗散在小溃疡超出工伤保险三

个目录的费用4万元;

9.判令被告支付原告法律、法规规定的其他赔偿金，以及单位破产后相应的经济补偿金48400元;

10.判令被告支付原告因拖欠医疗费拒绝医院人工真皮

手术，导致肘部、颈部、膝部等部位挛缩严重，功能进一步丧失，全身瘢痕未得到有效治疗、硬性增生严重等各项赔偿

金5万元。

11.判令被告支付因缴纳各项社会保险工资基数偏低补缴4993.22元，滞纳金8811.86元;

12.判令被告支付原告因工伤瘢痕挛缩引发的其他疾病，如颈椎病、抑郁症的医疗费用2万元;

13.判令被告支付原告由于晚申诉工伤职工评定残疾等级一年而错失伤残津贴调整差额148167.6元;

14.判令被告支付原告加班费16220.96元;

15.判令被告支付破产后的养老保险及医疗保险费用;

16.判令被告支付破产后的十年足额的工伤保险基金。

事实和理由

原告于2002年入职被告处工作，2004年在工作过程中受伤。被认定为工伤，劳动能力鉴定为二级伤残，大部分护理依赖。2007年10月开始享受工伤保险待遇。在工伤保险认定及原告治疗疾病的过程中，被告存在诸多失误，给原告造成了重大损失。

1. 从原告入职之日起，未给原告发放加班费用，并从2011年10月起，没有为原告续签劳动合同;

2. 扣押原告伤残补助金，拖欠原告的住院伙食费，没有为原告办理2012年工伤医疗费用的申报工作，拖欠医院巨额治疗费用，严重影响了原告的正常治疗;

3. 拒绝承担原告治疗中超出工伤三个目录但必须花费

的治疗费用，致使原告得不到应有的治疗并引发并发症，病情逐步恶化;

4. 迟延申报工伤职工评定伤残等级一年，致使原告错失了伤残津贴的调整，使原告所享受的工伤待遇始终偏低。

2012年底，被告由于经营不善，已经开始做破产前的相关工作。为此，原告于2012年9月27日向廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会提起申诉，除要求被告支付所拖欠的费用外，另行支付必要的治疗费和后期手术费，承担由于被告的失误给原告造成的各种损失。同时支付原告由于重度伤残而产生的赡养费及抚养费。2012年11月29日，开发区仲裁委做出裁决，部分支持了原告的主张。但裁决书存在以下问题：

1. 所裁决的部分数据基数不准，总数偏低。

第一项裁决称“被诉人支付申诉人2011年10月至2012年9月期间未签订书面劳动合同的二倍工资共计21600元(1800x12=21600元)。”事实情况是，1800元的是原告2002年入职时月工资，2011年10月，原告的工资已经增长至3313.3元，计算双倍工资应该以此为基数。所以此数额应该为39975.6元。

2. 所裁决的治疗费用数额太少，无法支撑原告的正常治疗。

第五项裁定要求被告酌情预先支付下一年度的治疗费