神经刺激疗法

神经刺激疗法

时间：2005-9-8 10:31:32 来源：点击：2

下文是《神经刺激疗法在疼痛治疗中的应用》译文的节选，此文章由

AllenW.Burton,M.D.和Houston,Texas 在第九届ASA年会（美国旧金山，2003年11月）上发表。本译稿正由傅志俭主任审阅中。神经刺激疗法前言：神经刺激疗法是指在脊髓或其他神经组织附近，使电能脉冲式的释放，从而达到控制疼痛之目的的一种疗法。据 Shealy 报道，此项技术于1967年首先被其应用于蛛网膜下腔，继而应用于硬膜外腔。目前，大多数的神经刺激疗法是将电极植入硬膜外腔，向脊髓或指定的神经根发放脉冲式电能。本章节的大部分将集中介绍此种物理疗法——脊髓刺激疗法（SCS），有时也被称作脊柱刺激疗法。此疗法对于神经病理性疼痛状态、心绞痛和外周缺血性疼痛有着显著的疗效。这种神经刺激技术也可应用于脑深部、大脑皮层以及周围神经。适宜患者的遴选：满足以下条件的患者方可应用神经刺激疗法：患者的病情适宜应用此种疗法（如神经病理性疼痛综合征）；患者应用保守治疗无效；患者已被排除患有显著的心因性疾患；

刺激实验中疼痛得到明显缓解。然而，相对于复杂的有疼痛主诉的神经病理性失调（其中包括创伤后疼痛综合征），纯粹的神经病理性疼痛综合征毕竟为少数；同时，许多慢性疼痛患者伴随有抑郁状态；因此，应用心理学知识识别以精神疾患为主因的疼痛患者，并避免给这些病人植入神经刺激装置是极有必要的。然而，Olson及其同事揭示一有趣现象：通过多对照组的观察，精神测验的阳性程度与神经刺激试验的显效程度之间有高度相关性。这也就是说：总之，情绪状态是治疗预后的重要影响指标。刺激试验全程均要有严谨认真的态度，以避免本疗法失败的结局。刺激试验的时程因治疗实施者的偏好而不尽相同。长时程试验所面临的主要

风险为感染，反之，试验时程太短则有可能对试验结果产生误判。本文作者的刺激试验时程一般为５—７天，同时口服抗生素，我们鼓励患者在其日常生活环境中自由活动，但要尽量少做背部屈曲、旋转的动作。尽管我们对患者是否适宜行SCS的诊断水平有所提高；对精神疾患在疼痛治疗中之影响作用的理解不断深入，对精神疾患的辨识能力不断提高；同时多导联神经刺激装置的功能也得到升级、改善；但临床上，神经刺激装置植入后失败的情况仍不少见。因此，疼痛治疗的从业者必须认真评估本疗法的预后，并坚持严格按照上文所述的遴选标准实施本疗法。并发症：SCS的并发症有轻有重，轻的、易识别的并发症如明显的区域感觉缺失。严重者如瘫痪、神经损伤甚至于死亡。在试验电极植入之前，就应该向患者及其主要家庭成员讲明相关的医学问题，如可能的风险和并发症。患者的陪护人员也应该得到相应的培训，使之在术后能够参与到对并发症的早期识别中来，并在发生问题时能够及时提醒医护人员。North及其同事总结报道了1972至1990年间他们用SCS治疗的320名病人。与其他文献一致，皮下感染发生率为5%，最主要的并发症为电极移位或破损，这也是神经刺激疗法的致命缺点。早期的双极电极植入后，有23%的病人需要做电极调定，后来的多管电极的再调定率为16%。随着科技的进步，由于电极方面的问题而导致的失败率从起先的13%正在不断下降。如果从植入的电极类型（单管经皮、单管经椎板、多管）来分析的话，多管装置的电极移位率约为7%。一项针对298名永久植入者的植入装置的分析表明：随着多管电极的广泛应用，无论是原因明确的失败（主要是电极移位或不正），抑或是原因不明的失败都大大地减少了。据Barolat和May的最新报道，需做电极调定者中有4.5%—13.6%者是因为电极移位，有0—13.6%者是因为电极破损。North、Barolat的研究中分别有7%和2.5%的患者发生感染，但均未造成严重的后果。上述

三个关于神经刺激疗法并发症发生率的研究对我们具有参考价值。感染从表浅的、易处理的手术创面感染到严重的硬膜外脓肿，不一而足。患者应被教授如何进行手术创面的养护和感染早期征象的识别。许多早期的、表浅的感染可通过口服抗生素、进行简单的外科探查或冲洗而得到妥善处理。在作者所在的医疗中心中，操作原则包括：术中应用预防性抗生素；术后10天内口服抗生素。如果发生了植入装置邻近组织的感染，大多数的病例需做植入装置取出术，并且应对是否已发生了硬膜外脓肿保持高度警觉。如果未及时得到诊断或处理，硬膜外脓肿会导致截瘫甚至死亡。Schuchard和Pastarella报道了一例在“导联植入”试验中发生的感染，最终行植入装置取出术。作者本人与Staph也曾经历一例需行植入装置取出术的类似病例。