广东省医疗广告审查申请表模版
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申请受理号
广东省医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
医疗机构第一名称发证卫生
行政部门
广州市卫生局
《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号
校验有效期壹年/叁年（自2015 年12月22 日起，至2018年12月21日止）医疗机构地址
所有制形式医疗机构类别
拟发布的广告
诊疗科目
床位数接诊时间
联系电话邮编
发布媒体类别□影视□广播□报纸□期
刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
（影视、声音）
/
提交申请材料目录广东省医疗广告审查申请表广东省医疗广告成品样件表医疗机构执业许可证
经办人联系电话（手
机）
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）