腹腔镜诊疗常规与操作规范样本

腹腔镜诊断常规与操作规范

初级手术（成熟定型类）

一、腹腔镜胆囊切除术

[适应证]

1）有症状胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）

2）无症状但伴有糖尿病胆囊疾病（结石直径不不大于2cm、陶瓷胆囊等）

[禁忌证]

1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎

2）伴有重度肝硬变、门脉高压症

3）伴有严重出血性疾病、凝血功能障碍

4）伴有严重腹腔内感染

5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉

6）初期和晚期妊娠

7）高度怀疑中晚期胆囊癌

[术前准备]

除开腹胆囊术常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮)，旨在清理全消化道内积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有助于暴露手术野及术后病人胃肠功能早日恢复。

[麻醉方式、病人体位、仪器设立与手术人员站位] 普通采用气管内插管全身麻醉，也可选用持续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。

[操作办法及程序]

1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。

2）牵引显露胆囊：探查胆囊周边，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。

3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部先后叶肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈某些别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到两者在胆囊壁上管

脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽量减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管机会。胆囊动脉如便于解决则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均接近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径不大于5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径不不大于5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎中远1/3处剪断胆囊管。

4）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程中如发生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢胆囊内容物并解决破口，然后认真冲洗胆汁污染过手术野以尽量减少其污染范畴和时间，散落结石应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝解决。

5）取出胆囊标本：将完整切除胆囊标本直接或装入标本袋内，经脐部戳口取出。

6）再次探查手术野：将10mm套管外缠绕一块湿纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引流。

7）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活

动出血后，缓慢解除气腹。1cm以上戳口需缝合筋膜，用4-0可吸取缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口周边血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。

[注意事项]

1）胆囊管增粗和/或水肿时解决 A 先用可吸取线或较粗丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎；B 距近端结扎线2~3mm以远用稍细些丝线结扎第二道，也可施夹解决。

2）中转开腹指征 A 术中发现患者病情复杂或浮现意外损伤，超过术者安全有效解决能力之时；B 术中仪器设备或器械浮现故障之时。

3）放置腹腔引流指征A 术中分破胆囊导致手术野污染者；B 胆囊周边粘连较重、分离面较广泛、或胆囊床分离较深者；C 伴发糖尿病、高血压、或凝血功能较差者。

4）术后解决 A 术后持续吸氧6~8小时，常规监测血压、脉搏，伴有心肺疾病者应采专心电监护仪监测生命体征和血氧饱和度；B 麻醉苏醒后拔除胃管、尿管，当天或次日下床活动并恢复流食或半流食；

C 术后1~3天内如病人体温低于37.5℃、日引流量少于20ml、无腹膜炎体征时可拔除腹腔引流管；

D 可使用抗生素1~3天；

E 胆管残存结石发生率约0.

5%，如术后发现即应首选ERCP明确诊断后行EST 取石，也可开腹手术切开胆管取石。

二、腹腔镜探查术

[适应证]

1）急腹症方面：腹腔镜探查不但能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变限度)者及时精确地作出诊断，并且还能进行相应治疗解决。

2）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守治疗过程中病情重复而血液动力学稳定腹部外伤患者。

3）慢性腹痛方面：对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观测、采用病灶活检，并且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器内部构造，从而提供更加客观有力诊断根据。

4）腹腔肿瘤方面：腹腔镜探查与超声诊断技术联合应用对于那些临床预计已失去根治机会中晚期恶性肿瘤患者比起老式“开-关术”无疑将大大减轻病人创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。

[禁忌证]

1）严重复合性损伤、生命体征不稳；

2）难以治疗凝血功能障碍；

3）不能耐受全麻；

4）腹腔广泛粘连；

5）严重肠梗阻；

6）心肺脑肝肾等重要脏器功能不全。

[操作办法及程序]

1）脐部常规造气腹(设定压力12~15mmHg)，插入套管与腹腔镜，探查全腹腔。

2）依照初步探查状况决定操作套管放置部位。

3）明确诊断后，如能在腹腔镜下安全有效地施行手术，则进行相应腹腔镜手术；否则应及时中转开腹手术。

[注意事项]

1）常规持续吸氧6~8小时；

2）防止性予以抗生素。

三、腹腔镜肝囊肿开窗引流术

[手术指征]

1）有症状单纯性肝囊肿，直径不不大于5cm，接近肝浅表处，单发或多发；

2）创伤性肝囊肿；

3）囊肿没有与胆管相通体现，无急性感染和出血等并发症。

[术前准备]