徐兵河 - 晚期乳癌化疗策略

Xeloda may be the optimal choice for maintenance treatment of MBC
Xeloda Anthracycline Taxol
[2]
Vinorelbine
Gemcitabine
Effective
RR 25-35% for monotherapy
Study Design: Randomized, open label, single center phase III study
capecitabine : Capecitabine: 1000 mg/m2， 6 cycles 1000 mg/m2， BID，D1-14 BID, D1-14,Q3W Docetaxel : CR/PR/SD （n=42，75.0%） 75 mg/m2，IV， D1，Q3W(n=56) Until PD or
晚期乳腺癌的治疗策略 及维持治疗
徐兵河 中国医学科学院肿瘤医院
转移性乳腺癌（MBC）一般概况

约6%的乳腺癌患者诊断时已经存在远处转 移，其5年生存率仅为21%。


25-30% 的早期乳腺癌将发生远处转移
目前认为不可治愈
晚期乳腺癌治疗模式的改变
趋向“慢性病” 治疗模式
MBC: 治疗目标和目的
Previously untreated patients with MBC （n=103）
R
Capecitabine : 1000 mg/m2， BID，D1-14 vinorelbine : 25 mg/m2，IV， D1,8,Q3W(n=47)
unacceptable toxicity, or death for other reasons
MBC：一线 + 维持
提高生存获益 一线治疗获生存受益
+
维持治疗巩固疗效
降低死亡风险
改善生活质量
NCCN指南：MBC的化疗选择
推荐的单药化疗
• Doxorubicin • Epirubicin • Pegylated liposomal doxorubicin • Paclitaxel • Docetaxel • Capecitabine • Vinorelbine • Gemcitabine • Albumin-bound paclitaxel
J Clin Oncol 25:5210-5217
三阴性乳腺癌患者的治疗策略
哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？
– 以铂类为基础的方案？ – 紫杉类药物？
靶向治疗？
– 贝伐单抗（Avastin ） – PARP 抑制剂
TNBC：目前的治疗策略
尚无FDA批准的专门治疗药物
晚期TNBC的治疗选择有限
– 多数患者已在辅助治疗时用过蒽环类、紫杉类和环磷酰胺
– 转移性TNBC化疗的PFS ≤ 4 个月*
* Kassam F, et al. Clin Breast Cancer. 2009;9:29-33.
TNBC的靶向治疗
靶标
DNA PARP1 EGFR c-kit Src mTOR
原理
治疗
DNA 畸变(BRCA1 突变) 和其 使用可导致DNA断裂的 后的DNA修复通路障碍 化疗药物，如铂类、拓 扑异构酶I和II抑制剂 BRCA1 功能障碍 过表达 (50%-70%) 过表达(31%) 过表达 PTEN 功能障碍 PARP 抑制剂 Cetuximab, erlotinib imatinib , sunitinib dasatinib everolimus
患者的选择
MBC一线化疗
疾病状况
转移部位
肿瘤病理 肿瘤负担
既往辅助治疗状况 既往辅助治疗状况
无疾病进 展的间歇 时间
蒽环类药物的累计计量 长期毒副反应 蒽环类药物的累计计量 长期毒副反应
紫杉类药物的使用状况 紫杉类药物的使用状况 心脏损害状况 心脏损害状况
局部复发性乳腺癌的治疗目标
孤立的局部复发病灶：以治愈为目的
Response
Progression
No Response
2nd-line hormonal therapy No Response Response Progression 3rd-line hormonal therapy No Response
晚期乳腺癌的内分泌治疗
• ER阳性的肿瘤对化疗相对不敏感；
（1）手术
（2）对未接受过术后辅助放疗的患者，推荐进行胸 壁和区域淋巴结的根治性放疗
对不能手术的患者可行胸壁和区域淋巴结放疗 ；或者全身化疗，待病灶缩小后进行手术
2010年ESMO指南
转移性乳腺癌的治疗模式
Diagnosis of metastatic breast cancer
Determination of sites and extent of disease Assessment of HER2, hormonal receptor status, disease -free interval, age, and menopausal status
– 其它抗微管类
– 长春瑞滨 – Eribulin
– XT(卡培他滨/多西他赛)
– GT(吉西他滨/紫杉醇)
乳腺癌单药一线治疗效果 ___________________________________________________
活性
高度活性 中度活性
有效率（％）
>40 25－40
药物
蒽环类、紫杉类药物 环磷酰胺、氟尿嘧啶、异 环磷酰胺、氨甲喋呤、米 托蒽醌、丝裂霉素、长春 瑞滨、顺铂、卡培他滨 吉西他滨
– CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环 磷酰胺)
– FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟 尿嘧啶) – AC(多柔比星/环磷酰胺) – EC(表柔比星/环磷酰胺) – AT(多柔比星/多西他赛，多柔比 星/紫杉醇)
– 紫杉类
– 紫杉醇 – 多西他赛 – 白蛋白结合的紫杉醇
– 抗代谢类
– 卡培他滨 – 吉西他滨（健择）
– 新辅助中pCR率相对低； – 辅助获益相对低
• 与化疗相比，内分泌治疗毒性低，可长期使用； • 疾病进展慢，无症状疾病，应首先采取内分泌治 疗
– 单独骨转移，淋巴结转移
NCCN指南晚期乳腺癌首选化疗方案
首选单药
– 蒽环类
– 多柔比星 – 表柔比星 – 脂质体多柔比星
首选联合用药方案
– CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧 啶)
使用其中高效、低毒、 方便的药物进行维持 治疗
MBC患者
CR PR SD PD
2-3线化疗
. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,复发转移乳腺癌化学治疗基本原则,中华医学杂志,2011,91(2):73-75. 2. Sánchez-Muñoz A,et al. Maintenance treatment in metastatic breast cancer, Expert Rev Anticancer Ther. 2008,8(12):1907-12.
总结
孤立的局部复发病灶以治愈为目的 MBC以姑息治疗为目标，提倡多学科综合治疗
对不同亚型的MBC应采用不同的治疗策略
综合治疗、个体化和靶向治疗是未来的研究方向
晚期乳腺癌的维持治疗
延长化疗时间可以提高MBC一线治疗的生存
Meta分析：
11项一线治疗MBC的随机对照临床试验（n=2,269)
蒽环类耐药性乳腺癌的推荐化疗方案
多西他赛＋卡培他滨 吉西他滨＋紫杉醇
紫杉类治疗失败乳腺癌的化疗

无标准方案推荐；
可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他 滨和铂类； 可以采取单药或联合化疗； 两个联合化疗方案失败患者，尽量选用单药化疗。
新型的化疗药物
Ixabepilone plus capecitabine demonstrates superior efficacy to capecitabine alone in MBC resistant to anthracyclines and taxanes
No life-threatening disease Hormone -responsive 1st-line hormonal therapy
Hormone -unresponsive, or Life-threatening disease 1st-line chemotherapy Progression 2nd-line chemotherapy Progression 3rd-line chemotherapy Supportive care
联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受 联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进 行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。
《复发转移乳腺癌化学治疗基本原则》 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 中华医学杂志, 2011,91(2):73-75.
MBC维持治疗的策略
维持疗效
一线化疗 4 - 6 周期
＋
－
Safety
Without severe cardiac toxicity or hematological toxicity when long term administration
＋
－
－
－
－
Convenient
Oral instead of IV
＋
－
－
－
－
ML25241
A randomized non-inferiority study of first line capecitabine plus docetacel (XT) vs capecitabine plus vinorelbine (XN) followed by capecitabine (N) maintenance treatment in MBC: First report on safety and efficacy of one capecitabine maintenance study
推荐的联合化疗方案
• CAF/FAC • FEC • AC • EC • AT • CMF • XT • GT
其它有效药物
• Cisplatin • Carboplatin • Etoposide (p.o.) • Vinblastine • FU continuous infusion • Ixabepilone+Capecitabine
改善生活质量 延长生存期
MBC的治疗原则
提倡多学科综合治疗，包括内科、放疗科、外 科、影像科、姑息治疗科和心理科。 个体化心理学、支持性和症状相关干预措施应 包含在MBC患者的常规处理中
Leabharlann Baidu
患者和肿瘤特征对MBC的 治疗选择起到决定作用
身体状况 年龄
既往疾病
e.g. 糖尿病, 心功能损伤
延长化疗时间可以改善患者OS及PFS
PFS: HR 0.66, 95% CI 0.61 - 0.72; p<0.001 OS: HR 0.92, 95% CI 0.84 - 0.99; p=0.046
Gennari A et al. ESMO 2010 Abst 2760.
单药维持治疗是一种延长化疗时间的有效方法
联用Herceptin的推荐药物
• Paclitaxel ± carboplatin • Docetaxel • Capecitabine • Vinorelbine
联用Avastin的推荐药物
• Paclitaxel
联用lapatinib的推荐药物
• Capecitabine
Adapted from NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer V.1.2009, www.nccn.org Cardoso F, Castiglione M. ESMO guidelines. Ann Oncol 2009;20(Suppl. 4):iv15 –8
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低度活性
<25
放线菌素D、卡铂、足叶 乙甙、 去甲氧柔红霉素、 马法兰、长春地辛
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单药序贯化疗或同时联合化疗
序贯单药化疗可用于转移部位少、 无重要器官转移的无症状患者: 优 先考虑的是耐受性和生活质量。 联合化疗适用于病变广泛且有症状， 需要使肿瘤迅速缩小的患者。