早产儿、新生儿肾脏功能特点
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32
儿科学（第九版）
诊断及鉴别诊断
估计肌酐清除率 血清肌酐值升高值
尿量
AKI
病史、尿检、补液试验、利尿试验等
肾脏影像学检查，如B超、CT等
肾前性
肾性
肾后性
急性肾衰竭的治疗
解除诱因 对症治疗 透析治疗
解除诱因
肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在败血症、休克时 防止向肾性肾衰转变
急性肾损伤生物学标志物
急性肾损伤的理想指标，应精确、可靠、易测定、非侵入 性、可重复、敏感等特点
血肌酐受多种因素影响，特别是新生儿 血肌酐反映的是肾功能，而不是损伤，损伤发生后几天血肌
酐可能才升高
27
NGAL
NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）是急性肾损伤后 最早表达的蛋白之一
胎龄36周
数量完全 功能具备 调节力弱 贮备力差
生理特点
GFR 与成人相比
新生儿 1/4
3~6月 1/2
6~12月 3/4
2周岁
与成人相当
Glomerular Filter Rate------GFR
新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小 心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足 入球、出球小动脉阻力高 肾小球毛细血管通透性低
肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾 毒害产物如血红蛋白尿等
其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊 肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征
肾后性
肾盂输尿管连接畸形 输尿管受压梗阻 尿道畸形：严重后尿道瓣膜等
肾小球滤过功能的指标
血尿素氮（BUN） 血肌酐（Scr） 内生肌酐清除率（Ccr）
30
胱抑素C
CyC是一种蛋白酶抑制剂，所有有核细胞均可产生，可自由通过 肾小球，完全由近曲小管代谢与吸收
新生儿肾功能指标的优点： 不受胆红素、血红蛋白、酮体的影响； 不受炎症、肌肉量、性别、年龄及营养状况的影响；不通过胎盘， 不受母体的影响；
血清胱抑素C水平较血肌酐更好地反映肾脏的成熟度 存在以下问题 ：不成熟肾脏胱抑素C的情况；受降解及近曲小管
处方原则：每天的液体量如何？
量出为入 入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量 不显性失水量： 20~30ml/(kgd) 内生水量： 10~20ml/(kgd) 异常丢失量： 吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液
以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降 10~20g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿
急性肾损伤（AKI）分期表
分期（级）
估计肌酐清除率 (eGFR)
血清肌酐标准 (Cr)
尿量
1期（risk）
eGFR下降超过25%
48小时内Cr绝对值升高
>26.5 mol/L(0.3
<0.5 ml/kg/h
mg/dl)；或7天内Cr较原 时间超过8h
水平升高> 50 ~ 99％
7天内Cr较原水平升高> <0.5 ml/kg/h
不能有效清除过多水分和溶质——水肿
肾小管重吸收与排泄功能
肾糖阈低易发生糖尿 新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状
态下，容易发生钠贮留和水肿 低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低
钠血症 生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症
倾向
浓缩和稀释功能
新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌 不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至 诱发急性肾功能不全
29
IL-18
IL-18是一种促炎因子，尿中的IL-18由近曲小管产生 尿IL-18在预测急性肾损伤时比血肌酐上升可提前24 h，且不
受其他肾脏疾病，如尿路感染、慢性肾病、肾病综合征、肾 前性氮质血症影响。 尿IL-18在缺血性肾损伤更敏感。而血浆IL-18增高受到许多因 素影响，无特异性
Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.
在 成 人 RIFLE 标 准 （ risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease）的基础上，儿童AKI的诊断标准为：48小时血肌酐升高绝对值 >26.5 mol/L(0.3 mg/dl)；或血肌酐较原水平升高>50~99％；或尿量 减少(尿量<0.5ml/kg/h，时间超过8 h)
19
肾前性
最常发生在生后48h以内
严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼 吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布
正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛
肾性
肾实质的损伤
肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血 管畸形
新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大 量水负荷或输液过快时易出现水肿
酸碱平衡
新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易 丢失
新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴 定酸的能力有限
调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒
排尿及尿液特点
93%新生儿在生后24小时内排尿 99%新生儿在生后48小时内排尿
2期（injury） eGFR下降超过50%
100 ~ 199％
时间超过16h
eGFR下降超过75%
或
7天内Cr较原水平升高>
3期（failure）
eGFR35ml/min/1. 200％
73m2
<0.3 ml/kg/h 时间超过24h或无尿 12小时
新生儿急性肾损伤
229例极低出生体重儿中，18%（41例）发生急性肾损伤 低出生体重、孕周低、低Apgar评分、气管插管、正性肌力
18
新生儿急性肾损伤
新生儿窒息：Kaur等评价了36例胎龄>34周，1 min Apgar评分小于7分婴儿
轻度窒息9.1%发生急性肾损伤，重度窒息56%发生急性肾 损伤，在96 h后仍有急性肾损伤者16.6%。
Kaur S,Jain S,Saha A,et al.Evaluation of glomerular and tubular renal function in neonates with birth asphyxia. Ann Trop Paediatr,2011,31:129-134.
肾损伤后2 h的血和尿中NGAL与急性肾损伤的严重程度呈正相关 血和尿中NGAL可以作为预测急性肾损伤的独立指标和急性肾损伤
结局的预测指标
Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.
28
KIM-1
KIM-1（肾损伤分子）是一种跨膜蛋白，缺血或肾毒性所致 的急性肾损伤时，近曲小管上皮细胞表达增多
尿中KIM-1浓度在发生急性肾损伤后2 h上升 是诊断早期急性肾损伤的良好指标
Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.
肾性肾衰： 积极治疗原发病 避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗 生素、非甾体抗炎药、消炎痛等
肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状
对症治疗
利尿消肿 速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量 10mg/kg） 多巴胺1~3g/(kgmin) ，酚妥拉明
纠2正~酸5中g毒(k、g控m制in氮) 质血症 水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理 控制感染
泌尿系统的功能
排泄功能: 尿素、有机酸 内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质 内分泌功能
促红细胞生成素 EPO 1，25二羟骨化醇 肾素、前列腺素、激肽释放酶等
尿液形成
滤过 ( 肾小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 )
98% 的超滤液是被重吸收
K+
肾脏的发育
35~37d
处方原则：每天的热卡需要量？
热卡：100kcal/(kgd) 热卡组成：
葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.5~2.0g/(kgd) 蛋白质： 肾必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合成 新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡
正常尿量：一般每小时1～3ml／kg 少尿: 每小时<1.0ml／kg 无尿: 每小时<0.5ml／kg
急性肾衰竭
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），现已被急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的概念取代
是由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征，患儿出 现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状
早 产儿、新生儿肾脏功能特点
黄松明
南京医科大学教授、博士生导师 南京医科大学附属儿童医院 院长 南京医科大学儿科学院 院长 中华医学会儿科分会常委 中国医师协会儿科医师分会副会长 江苏省医学会儿科分委主任委员
江苏省“科教强卫”医学重点学科带头人 《儿科学》（第8､9版）编委、《小儿内科学》（第5版）副主编 国家自然基金项目5项，省、部级科研项目20余项； 发表论文70余篇，SCI论文30余篇 2013年度宋庆龄儿科医学奖，省科技进步二等奖3项，三等奖3项
血肌酐对较小的GFR变化不敏感 单一血肌酐测定不能反映GFR，但反复采血会使新生儿
失血过多，在临床上不适宜
Otukesh H,Hoseini R,Rahimzadeh N,et al.Glomerular Function in Neonates. Iranian J Kid Dis,2012,6:1662-5172
足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值
体重
1001~1500 1501~2000 2001~2500
足月
1~2 95 90 83 66
生后时间（天）
8~9 15~16 22~23
64
49
35
58
50
30
47
38
274030 Nhomakorabea27Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition
损伤而变化
31
急性肾损伤生物学标志物
早产儿的肾小管发育不成熟，直到34周才发育正常，早产 儿尿中基础NGAL与胎龄和体重呈负相关
肾损伤分子-1(KIM-1)、胱抑素C、β2微球蛋白受胎龄影响， 而IL-18不受影响
Ramesh G,Krawczeski CD,Woo JG,et Clin J Am Soc Nephrol,2010,5:395-401. Lavery AP,Meinzen-Derr JK,Anderson E,et al. Pediatr Res,2008,64:423-428..
支持有关 在急性肾损伤中，42%死亡，非急性肾损伤组死亡率5% 急性肾损伤是高死亡率的一个独立因素
Koralkar R, Ambalavanan N, Levitan EB,et al. Acute kidney injury reduces survival in very low birth weight infants.Pediatr Res,2011,69:354-358
内生肌酐清除率推算公式
Schwartz公式 GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）
K 为单位体重排尿肌酐的常数 ＜1岁的低体重儿，K值0.33 ＜1岁足月产婴儿 0.45 2～12岁小儿 0.55
血肌酐的局限性
出生时，新生儿血肌酐反映的是母体血肌酐水平，生后 1周下降
肌酐通过不成熟的肾小管被动重吸收，在早产儿，由于 肾小管的重吸收血肌酐第4天达高峰，新生儿肌酐清除 率低估了实际的GFR，尤其是极低出生体重儿
儿科学（第九版）
诊断及鉴别诊断
估计肌酐清除率 血清肌酐值升高值
尿量
AKI
病史、尿检、补液试验、利尿试验等
肾脏影像学检查，如B超、CT等
肾前性
肾性
肾后性
急性肾衰竭的治疗
解除诱因 对症治疗 透析治疗
解除诱因
肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在败血症、休克时 防止向肾性肾衰转变
急性肾损伤生物学标志物
急性肾损伤的理想指标，应精确、可靠、易测定、非侵入 性、可重复、敏感等特点
血肌酐受多种因素影响，特别是新生儿 血肌酐反映的是肾功能，而不是损伤，损伤发生后几天血肌
酐可能才升高
27
NGAL
NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）是急性肾损伤后 最早表达的蛋白之一
胎龄36周
数量完全 功能具备 调节力弱 贮备力差
生理特点
GFR 与成人相比
新生儿 1/4
3~6月 1/2
6~12月 3/4
2周岁
与成人相当
Glomerular Filter Rate------GFR
新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小 心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足 入球、出球小动脉阻力高 肾小球毛细血管通透性低
肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾 毒害产物如血红蛋白尿等
其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊 肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征
肾后性
肾盂输尿管连接畸形 输尿管受压梗阻 尿道畸形：严重后尿道瓣膜等
肾小球滤过功能的指标
血尿素氮（BUN） 血肌酐（Scr） 内生肌酐清除率（Ccr）
30
胱抑素C
CyC是一种蛋白酶抑制剂，所有有核细胞均可产生，可自由通过 肾小球，完全由近曲小管代谢与吸收
新生儿肾功能指标的优点： 不受胆红素、血红蛋白、酮体的影响； 不受炎症、肌肉量、性别、年龄及营养状况的影响；不通过胎盘， 不受母体的影响；
血清胱抑素C水平较血肌酐更好地反映肾脏的成熟度 存在以下问题 ：不成熟肾脏胱抑素C的情况；受降解及近曲小管
处方原则：每天的液体量如何？
量出为入 入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量 不显性失水量： 20~30ml/(kgd) 内生水量： 10~20ml/(kgd) 异常丢失量： 吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液
以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降 10~20g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿
急性肾损伤（AKI）分期表
分期（级）
估计肌酐清除率 (eGFR)
血清肌酐标准 (Cr)
尿量
1期（risk）
eGFR下降超过25%
48小时内Cr绝对值升高
>26.5 mol/L(0.3
<0.5 ml/kg/h
mg/dl)；或7天内Cr较原 时间超过8h
水平升高> 50 ~ 99％
7天内Cr较原水平升高> <0.5 ml/kg/h
不能有效清除过多水分和溶质——水肿
肾小管重吸收与排泄功能
肾糖阈低易发生糖尿 新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状
态下，容易发生钠贮留和水肿 低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低
钠血症 生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症
倾向
浓缩和稀释功能
新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌 不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至 诱发急性肾功能不全
29
IL-18
IL-18是一种促炎因子，尿中的IL-18由近曲小管产生 尿IL-18在预测急性肾损伤时比血肌酐上升可提前24 h，且不
受其他肾脏疾病，如尿路感染、慢性肾病、肾病综合征、肾 前性氮质血症影响。 尿IL-18在缺血性肾损伤更敏感。而血浆IL-18增高受到许多因 素影响，无特异性
Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.
在 成 人 RIFLE 标 准 （ risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease）的基础上，儿童AKI的诊断标准为：48小时血肌酐升高绝对值 >26.5 mol/L(0.3 mg/dl)；或血肌酐较原水平升高>50~99％；或尿量 减少(尿量<0.5ml/kg/h，时间超过8 h)
19
肾前性
最常发生在生后48h以内
严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼 吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布
正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛
肾性
肾实质的损伤
肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血 管畸形
新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大 量水负荷或输液过快时易出现水肿
酸碱平衡
新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易 丢失
新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴 定酸的能力有限
调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒
排尿及尿液特点
93%新生儿在生后24小时内排尿 99%新生儿在生后48小时内排尿
2期（injury） eGFR下降超过50%
100 ~ 199％
时间超过16h
eGFR下降超过75%
或
7天内Cr较原水平升高>
3期（failure）
eGFR35ml/min/1. 200％
73m2
<0.3 ml/kg/h 时间超过24h或无尿 12小时
新生儿急性肾损伤
229例极低出生体重儿中，18%（41例）发生急性肾损伤 低出生体重、孕周低、低Apgar评分、气管插管、正性肌力
18
新生儿急性肾损伤
新生儿窒息：Kaur等评价了36例胎龄>34周，1 min Apgar评分小于7分婴儿
轻度窒息9.1%发生急性肾损伤，重度窒息56%发生急性肾 损伤，在96 h后仍有急性肾损伤者16.6%。
Kaur S,Jain S,Saha A,et al.Evaluation of glomerular and tubular renal function in neonates with birth asphyxia. Ann Trop Paediatr,2011,31:129-134.
肾损伤后2 h的血和尿中NGAL与急性肾损伤的严重程度呈正相关 血和尿中NGAL可以作为预测急性肾损伤的独立指标和急性肾损伤
结局的预测指标
Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.
28
KIM-1
KIM-1（肾损伤分子）是一种跨膜蛋白，缺血或肾毒性所致 的急性肾损伤时，近曲小管上皮细胞表达增多
尿中KIM-1浓度在发生急性肾损伤后2 h上升 是诊断早期急性肾损伤的良好指标
Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.
肾性肾衰： 积极治疗原发病 避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗 生素、非甾体抗炎药、消炎痛等
肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状
对症治疗
利尿消肿 速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量 10mg/kg） 多巴胺1~3g/(kgmin) ，酚妥拉明
纠2正~酸5中g毒(k、g控m制in氮) 质血症 水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理 控制感染
泌尿系统的功能
排泄功能: 尿素、有机酸 内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质 内分泌功能
促红细胞生成素 EPO 1，25二羟骨化醇 肾素、前列腺素、激肽释放酶等
尿液形成
滤过 ( 肾小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 )
98% 的超滤液是被重吸收
K+
肾脏的发育
35~37d
处方原则：每天的热卡需要量？
热卡：100kcal/(kgd) 热卡组成：
葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.5~2.0g/(kgd) 蛋白质： 肾必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合成 新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡
正常尿量：一般每小时1～3ml／kg 少尿: 每小时<1.0ml／kg 无尿: 每小时<0.5ml／kg
急性肾衰竭
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），现已被急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的概念取代
是由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征，患儿出 现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状
早 产儿、新生儿肾脏功能特点
黄松明
南京医科大学教授、博士生导师 南京医科大学附属儿童医院 院长 南京医科大学儿科学院 院长 中华医学会儿科分会常委 中国医师协会儿科医师分会副会长 江苏省医学会儿科分委主任委员
江苏省“科教强卫”医学重点学科带头人 《儿科学》（第8､9版）编委、《小儿内科学》（第5版）副主编 国家自然基金项目5项，省、部级科研项目20余项； 发表论文70余篇，SCI论文30余篇 2013年度宋庆龄儿科医学奖，省科技进步二等奖3项，三等奖3项
血肌酐对较小的GFR变化不敏感 单一血肌酐测定不能反映GFR，但反复采血会使新生儿
失血过多，在临床上不适宜
Otukesh H,Hoseini R,Rahimzadeh N,et al.Glomerular Function in Neonates. Iranian J Kid Dis,2012,6:1662-5172
足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值
体重
1001~1500 1501~2000 2001~2500
足月
1~2 95 90 83 66
生后时间（天）
8~9 15~16 22~23
64
49
35
58
50
30
47
38
274030 Nhomakorabea27Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition
损伤而变化
31
急性肾损伤生物学标志物
早产儿的肾小管发育不成熟，直到34周才发育正常，早产 儿尿中基础NGAL与胎龄和体重呈负相关
肾损伤分子-1(KIM-1)、胱抑素C、β2微球蛋白受胎龄影响， 而IL-18不受影响
Ramesh G,Krawczeski CD,Woo JG,et Clin J Am Soc Nephrol,2010,5:395-401. Lavery AP,Meinzen-Derr JK,Anderson E,et al. Pediatr Res,2008,64:423-428..
支持有关 在急性肾损伤中，42%死亡，非急性肾损伤组死亡率5% 急性肾损伤是高死亡率的一个独立因素
Koralkar R, Ambalavanan N, Levitan EB,et al. Acute kidney injury reduces survival in very low birth weight infants.Pediatr Res,2011,69:354-358
内生肌酐清除率推算公式
Schwartz公式 GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）
K 为单位体重排尿肌酐的常数 ＜1岁的低体重儿，K值0.33 ＜1岁足月产婴儿 0.45 2～12岁小儿 0.55
血肌酐的局限性
出生时，新生儿血肌酐反映的是母体血肌酐水平，生后 1周下降
肌酐通过不成熟的肾小管被动重吸收，在早产儿，由于 肾小管的重吸收血肌酐第4天达高峰，新生儿肌酐清除 率低估了实际的GFR，尤其是极低出生体重儿