非感染性炎性疾病及代谢性骨病

骨关节炎-----功能障碍和畸形
1、早期的关节活动障碍表现为关节打软和错位感。早 期的关节活动受限是由肌肉的保护性痉挛引起的，表 现为晨起或久坐时自觉关节僵硬，稍活动后即可恢复 正常，骨关节炎引起的僵硬一般不超过30分钟。
2、骨关节炎发展到晚期，肌肉痉挛的时间越来越长， 导致肌肉及软组织结构性痉挛，使关节出现屈曲或内 翻畸形，主动或被动关节活动均受限。
2、X线检查
非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关 节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度关节积液，部 分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内 翻。
CT、MRI 对于骨关节炎的患者而言，均不是必须的，但
当合并重度畸形，严重骨受损时，CT三维重建 对术前评估有一定价值。骨关节炎患者MRI检 查可能会出现半月板撕裂、前交叉韧带损伤等 影像表现，这是骨关节炎机械型磨损所致，需 与运动损伤所致的半月板和韧带损伤鉴别，因
4、化脓性关节炎 多见于儿童，起病前有身体其他部位感染或外伤史。
起病急，有发热、畏寒、食欲减退等全身症状。关节红
肿热痛，不能承重，活动时关节有剧痛。白细胞和中性 粒细胞计数增多，关节液浑浊或脓性。
Байду номын сангаас
需要采取什么治疗方法？
治疗
骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不 可逆转。治疗目的是缓解或解除症状，延缓关节退变， 最大限度的保持和恢复病人的日常生活。
到膝关节以下，口服抗炎镇痛药物症状缓解明显；腰部活 动僵硬感，晨起明显，适当活动后可缓解；可有轻度的全 身症状，如乏力、消瘦、轻度贫血等。
4、90%的患者以骶髂关节炎为首发症状，交替性左右骶髂 关节部位疼痛，其中、早期最具特征性的症状。
5、晚期的典型体征是全脊柱强直：胸椎后凸，头部前伸， 侧视必须转动全身。
2、外科治疗的方法主要有：①游离体摘除；②通过关 节镜行关节清理术；③截骨术；④关节融合和关节成 形术。⑤人工关节置换术。
病例二
主诉。：反复腰骶部疼痛13年余，加重伴腰僵、双侧髋关节 疼痛5年。
病史：患者13年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，无放射痛， 自服止痛片后缓解，近10年来，自觉症状加重，出现腰部 僵硬感和双侧髋部疼痛，阴雨天感觉明显，不能久坐久立， 主动活动后症状略好转，近5年来，双髋关节活动度逐渐下 降。余外院诊断为“风湿性关节炎”，口服非甾体类抗炎 镇痛药后疼痛暂时缓解，后呈进行性加重。
3、行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、 助行器等。
4、改变重力线：根据骨关节炎所伴发的内翻或外翻情况， 采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各管截面的负荷。
药物治疗
1、局部药物治疗 2、全身镇痛药物 3、关节腔内注射：透明质酸；封闭治疗
手术治疗
1、目的：①进一步协助诊断；②减轻或消除疼痛；③ 防止或矫正畸形；④防止关节破坏进一步加重。⑤改 善关节功能；⑥综合治疗。
1、非药物治疗 2、药物治疗 3、手术治疗
非药物治疗
1、病人教育：较少不合理运动，适当活动，避免不良姿势， 避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯，可进行自行 车、游泳等有氧锻炼，使膝关节在非负重位下屈伸活动， 以保持关节最大活动度，同时进行肌力训练，适当减轻体 重。
2、物理疗法：主要增加局部血液循环，减轻炎症反应，包 括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮电刺激 等。
2、早期疼痛轻，或仅表现为不适感，活动后加剧，休 息可缓解。
3、晚期出现静息痛和夜间痛。
患者最初出现爬楼是膝关节发软是关节活动协调
性异常的表现，是有关节面凸凹不平、关节失稳引 起的，表现为关节打软、错位感。患者述发病之初 晨起或久坐时关节由僵硬感，持续时间短，活动数 分钟后减轻，这种类似于RA“晨僵”的表现是关节 活动受限的早期表现，随病情发展，逐渐出现关节 活动度下降。
3、尽管原发性骨关节炎和继发性骨关节炎存在上述区 别，但发展到晚期，两者临床变现、治疗方式相同。
4、最常受累的关节是膝、髋、远端掌指间关节、腰椎 和颈椎等关节，常为对称性多关节发病。
5、疼痛、功能障碍和畸形是主要临床表现。
患者最初膝关节症状较轻，多是在活动和劳作 后出现 ，开始仅表现为不适，逐渐才出现疼痛。 这种 疼痛无需药物治疗，经过休息后可缓解，
2、继发性 由于先天畸形；后天创伤，如关节内骨折，骨缺血性
坏死，关节不稳等因素。
病理改变
1、最重要的病理改变是：关节软骨发生磨损和代谢异 常，负重部位的关节软骨最先发病。
2、软骨下骨的改变：负重部位软骨下骨密度增加，呈 象牙质改变；负重较少的部位软骨下骨发生萎缩，形 成囊性改变。软骨下骨随生物应力的变化不断塑性， 导致关节畸形。
6、病变始发于颈椎，逐渐向下延伸，被称作Von Bechterew病， 预后较差，易累积神经根，引发上肢瘫痪及呼吸困难等。
强直性脊柱炎的临床表现
1、好发于16-30岁人群，50岁以后极少发病，男性占90%。 2有明确的家族史，遗传有HLA-B27基因的个体易于发病。 3、早期不明原因腰部、骶部疼痛，可放射至大腿，但很少
6、周围关节病变以大关节为主，髋膝多强直于屈曲位。
强直性脊柱炎实验检查
1、血常规：白细胞可升高，淋巴细胞比例稍增加，少 数患者有轻度贫血。
2、血沉和CRP可增高。 3、多数RF和抗O阴性，而HLA-B27阳性。 4、实验室检查没有特异性，对AS的诊断没有特异性。
影像学表现
1、几乎都有骶髂关节炎表现。
膝关节骨关节炎早期查体可表现为内外侧关节间 隙压痛、髌骨软骨面压痛，髌骨下摩擦感（+），关 节活动受限以屈曲受限为主；晚期则各个方向活动 均明显受限。股四头肌萎缩，关节肿胀积液时，浮 髌实验（+），可伴发关节畸形。由于病程长，患者 往往忽视了畸形的发展。大多数原发性骨关节炎的 畸形为轻到中度，中度关节畸形常见于继发性骨关 节炎患者。
2、痛风性关节炎 症状为发作性关节肿痛，往往与饮食有关，常见致
病食物有海鲜、啤酒、动物内脏等。实验室检查血尿酸 和ESR升高。 3、强直性脊柱炎
可引起膝关节病变，鉴别要点是发病年龄轻，男性
多见，早期感双侧骶髂关节及下腰部疼痛，逐渐发展至 胸段和颈段脊柱强直。实验室检查ESR加快，HLA-B27 阳性。X线片上常有骶髂关节炎表现，典型表现：脊柱 呈“竹节样”改变。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）:是脊柱 的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要 病变的疾病。
主要累积脊柱、中轴骨和四肢大关节，并以椎间盘纤 维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特 点的慢性炎性疾病。
强直性脊柱炎的病因和病理
1、病因目前尚未完全明确，大多认为与遗传、感染、免疫环境 因素等有关。
骨关节炎
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退 行性病变和继发骨质增生为特征的慢性关节疾病。
累积关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、髋关节， 脊柱及远侧指间关节等部位。
多见于中老年人，女性多于男性。
病因及分类
1、原发性 病因不明，一般认为是机械性和生物性因素。
高危因素主要包括：骨营养、代谢异常；生物力学平 衡失调；生物化学改变、酶的异常；累积性创伤；肥 胖；长期负重等。还可能与各种激素相关。
3、早期呈“方形椎”，最典型表现是“竹节样”改变， T10-L2较常见，腰椎可呈“鱼尾椎”样改变。
类风湿性关节炎？骶髂关节劳损？骨关节炎？结核性 脊柱炎？
一、强直性脊柱炎起病隐匿，早期表现不典型。由于早期症状较轻， 多数患者未就诊，即使就诊也易与类风湿关节炎混淆。本例患者就 曾在外院诊断为“类风湿性关节炎”，由于口服非甾体类药物后疼 痛可暂时缓解，往往更加延误病情的早期诊断。但类风湿性关节炎 女性多见，以腰骶部疼痛为首发症状的不多见，更常累及双手指间 关节、掌指关节和腕关节。
本章讲述内容
1、骨关节炎 2、强直性脊柱炎 3、类风湿性关节炎 4、痛风 5、骨质疏松症
教学大纲
1、掌握骨关节炎的病因、发病机制、临床表现及影像 学检查，熟悉骨关节炎的治疗。
2、掌握强制性脊柱炎的临床表现、实验室检查及影像 学特征性改变，了解其病因发病机制及治疗。
3、掌握类风湿性关节炎的病因，发病机制，临床表现， 实验室检查，影像学检查，熟悉其治疗措施。
此骨关节炎患者不建议通过关节镜进行半月板 和韧带修复。
鉴别诊断
1、类风湿性关节炎
女性多见，年龄20-45岁之间，早期常有低热、乏力、 贫血、消瘦等全身症状。多关节炎表现，近端指间关 节多见，其次是腕、膝、肘、踝、肩、髋。发作时受 累关节肿胀、疼痛、活动受限，缓解后遗留功能障碍 或关节畸形。20%-30%的患者有皮下风湿结节，实验 室检查血红蛋白减少，内风湿因子阳性，活动期ESR 加快。X线片上可见关节周围软组织肿胀，骨质疏松， 关节间隙变窄，关节软骨下出现骨质破坏。
2、原发病变为血管翳破坏性炎症，多见于肌腱和关节囊的骨附 着处。
3、继发病变为韧带修复性骨化，骨化是由结缔组织胶原纤维化 所致。
4、关节软骨破坏后，关节间隙消失，最终造成骨性强直。椎间 融合是由于间盘纤维骨化而成，骨化多见于黄韧带、棘上韧带 及棘间韧带。
5、病变始发于骶髂关节，沿脊柱逐渐向上延伸，直至全脊柱融 合强直的类型被称为Marie-stumpell病，属自限性疾病，病变可 停止在任何阶段或部位，此类型也可同时向下延伸，累积双髋。
日常工作和生活常不受影响，也没有全身伴随 症状。病情发展缓慢，数年才明显加重，出现 静息痛，日常生活逐渐受限。
骨关节炎----疼痛
1、退行性改变本身不引起疼痛，原因可能是：①软骨 下骨微骨折； ②软骨下骨内压增高，刺激骨膜。③大 量关节积液刺激关节囊内痛觉感受器；④关节边缘骨 质增生，造成骨膜剥离引起；⑤关节畸形，异常负荷 刺激关节内或关节周围的肌腱或滑膜引起。
3、严重时关节活动过程中可闻及摩擦音，并出现关节 积液。关节内有游离体时可出现关节交锁。
患者考虑右膝关节重度骨关节炎，需如何完善相关检查确诊？
1、血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标 一般在正常范围。伴有滑膜炎的病人可出现CRP、 ESR轻度升高。继发性骨关节病人可出现原发病的实 验室检查异常。
3、在软骨的边缘，韧带或肌腱附着处，血管增生，软 骨内化骨形成骨赘。同时关节纤维变性和增厚，进一 步限制关节活动，患肢逐渐出现失用性萎缩。
图示
临床表现
1、原发性骨关节炎多见于50岁以上的患者，女性略多 于男性，常为多关节受累，病程发展缓慢。
2、继发性骨性关节炎可发生于任何年龄段，常局限在 单个或少数关节，病程发展较快，预后差。
2、骶髂关节炎X线诊断标准分5级：0级为正常骶髂关 节。 Ⅰ级为可疑骶髂关节炎。Ⅱ级为骶髂关节边缘模 糊，略有硬化和微小侵袭病变，关节间隙无改变。 Ⅲ 级为中度或进展性骶髂关节炎，伴有一项（或以上） 变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏 或部分强直。 Ⅳ级为关节完全融合或强直伴或不伴硬 化。
查体：体型消瘦，腰部前屈、背伸、侧弯和旋转活动度下降， 被动极度屈伸活动时轻度疼痛，腰骶部棘突和双侧骶髂关 节扣压痛。双髋关节活动度明显受限，4字征（+）。
周杰伦
蔡 少 芬
需要进一步完善什么检查以明 确诊断？
患者为年轻患者，以腰骶部和双侧髋关节疼痛为主 因来诊，从病史特点来看，病程长，发病年龄小，体格检 查发现腰骶部及双髋活动度下降，主动、被动活动受限， 可引起疼痛。临床上考虑强直性脊柱炎。
4、掌握痛风的发病因素、临床表现，熟悉其治疗措施。 5、掌握骨质疏松的病因，病理生理，了解其临床表现
和治疗措施。
病例一：女性，69岁
女性，69岁 主诉：反复右膝关节疼痛10年余，加重伴伸直受限3年。 病史：患者10年前余劳动后出现右膝部疼痛，休息后减轻，下楼时
偶感双膝发软，晨起或久坐后有关节僵硬感，持续时间短，活动数分 钟后减轻。口服非甾体内抗炎药后症状缓解。无发热、食欲减低、消 瘦等症状。6年前开始出现上下楼梯时和下蹲后站起疼痛，如厕、爬楼 等活动受限。3年前右膝疼痛加剧，出现静息痛，同时伴有伸直受限。 查体：内侧膝关节间隙压痛，髌骨下摩擦感，股四头肌抗阻力实验 （﹢）；右膝活动受限，屈（90°），伸（﹣10°），侧方稳定实验 （﹣），抽屉实验（﹣）。