肠瘘护理常规

肠瘘护理常规

常见护理诊断/问题

1、体液不足与禁食、肠液大量外瘘及胃肠减压有关。

2、体温升高与腹腔感染有关。

3、营养失调：低于机体需要量与禁食、肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗有关。

4、皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关。

5、潜在并发症：堵片移位或松脱、肝肾功能障碍、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等。

护理目标

1、病人体液能维持平衡。

2、病人体温维持在正常范围。

3、病人全身营养状况得以改善并维持。

4、瘘口周围皮肤得到有效保护。

5、并发症能得到预防或及时发现和处理。

护理措施

1、维持体液平衡

（1）禁食、胃肠减压：保持有效吸引，避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌，减少消化液的持续漏出。（2）回输引流的消化液：收集和回输引流的消化液过程中应严格无菌技术操作，避免污染。

（3）病情观察：严密监测病人的生命体征及症状的变化；正确

记录出入量；遵医嘱收集血标本，分析血清电解质及血气

分析结果等。若病人出现口渴、少尿、皮肤弹性差及生命

体征的改变，应及时调整输液种类、速度和电解质。

2、控制感染

（1）体位：取低半坐卧位，以利漏出液积聚于盆腔和局限化、减少毒素吸收及引流。

（2）加强负压引流及灌洗护理

1）调节负压大小：一般情况下负压以10~20kPa(75~150mmHg)为宜，具体应根据肠液粘稠度及日排出量调整。注意避免负压过小致引流不充分或负压太大造成肠粘膜吸附于管壁引起损伤和出血。当瘘管形成，漏出液少时，应降低压力。

2）保持引流管通畅：妥善固定引流管，保持各处连接紧密，避免扭曲、脱落。定时挤压引流管，及时清除双腔套管内的血细胞凝集块、坏死组织等，以免堵塞。可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果，若吸引过程中听到明显气过水声，表明引流效果好。若出现管腔堵塞，可顺时针方向缓慢旋转松动外套管；若无效应通知医生，另行更换引流管。通过灌洗和吸引量判断进出量是否平衡，若灌洗量大于吸引量，常提示吸引不畅，须及时处理。

3）调解灌洗液的量及速度：通过腹腔灌洗可稀释浓稠的肠液，减少其对周围组织的刺激，同时有利于保持负压吸引的通畅。

灌洗液的量及速度取决于引流液的量及性状。一般每天的灌洗量为2000~4000左右，速度为40~60滴/分，若引流液量多且粘稠，可适当加大灌洗的量及速度；而在瘘管形成，肠液溢出减少后，灌洗量可适当减少。灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔形成或腹腔内感染严重，灌洗的等渗盐水内可加入敏感抗生素。灌洗时，注意保持灌洗液的温度在30~40度，避免过冷所造成的不良刺激。

4）观察和记录：灌洗过程中应观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现应立即停止灌洗，对症处理。观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量。多发瘘者常有多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录。

（3）合理应用抗菌药观察病人腹部疼痛、腹胀及腹膜刺激征有无缓解，并遵医嘱应用有效抗菌药控制感染。

3、营养支持由于大量营养物质从瘘流失，加之禁食、感染及消耗，若不注重营养补充，机体将迅速发生衰竭，因此，必须重视营养支持并根据医嘱提供肠外或肠内营养支持的相应护理。当处于瘘的早期时，多为经中心静脉置管行全胃肠外营养，应注意输液的速度和中心静脉导管的护理，避免导管性感染；随着病情的稳定、漏出液减少、肠功能恢复，逐渐恢复肠内营养；此时多通过鼻导管或空肠造瘘管给予肠内营养剂，应注意温度，逐渐增加灌注量及速度，避免引起渗透性腹泻；加强喂养管的护理。

4、漏口周围皮肤的护理漏管渗出的肠液有较强的腐蚀性，常造成周围皮肤的糜烂，甚至溃疡、出血，因此，保持充分有效的腹腔引流、减少肠液的漏出是预防皮肤损伤的关键。

（1）加强观察，保持引流通畅：应定期观察负压吸引是否通常，及时处理引流管堵塞。

（2）瘘口护理：及时发现并吸净漏出的肠液，保持皮肤清洁、干燥；局部清洁后涂抹复方氧化锌软膏保护。清洁皮肤时应选用中性皂液或0.5%氯已定。若局部皮肤发生糜烂，可采取红外线或超短波等理疗处理。

5、并发症的预防和护理

（1）堵片移位或松脱：对用堵片治疗的病人，须注意观察，预防堵片移位或松脱；若发现异常，应及时通知医生、予以调整或更换合适的堵片。

（2）肝、肾功能障碍：严重肠瘘病人因丧失大量肠液及营养物质，发生严重的水、电解质、酸碱平衡失调、组织灌注量减少及腹腔内感染等，可诱发肝肾功能障碍。护理是应注意1）及时纠正水、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收，改善组织灌注，慎用可致肝、肾功能损害的药物；2）加强监测：注意观察病人对肝、肾有毒性作用的药物的反应。定期复查肝、肾功能，以便及早发现肝、肾功能损害或障碍；3）合力补充热量和氮量，尽早恢复经口进食。

（3）胃肠道或瘘口出血

1）病情监测：严密监测生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，以及引流液的性状、颜色和量。若发现出血或引流液呈血性，应及时通知医生并协助处理；同时安慰病人。

2）保持有效吸引：避免负压吸引力过大、损伤肠粘膜而导致出血。根据引流情况及时调整负压吸引压力，保持引流通畅。3）应用止血药物：若明确出血且出血量较大，应根据医嘱应用止血药物并观察用药效果。必要时做好手术准备。

（4）腹腔感染及肠瘘

1）术前：a肠道准备：术前3天进少渣半流质饮食，并口服肠道不吸收抗生素；术前2天进无渣流食，术前1天禁食。术前3天开始以生理盐水灌洗瘘口，术日晨从肛门及瘘管行清洁灌肠。b保持口腔卫生：由于病人长期未经口进食，可发生口腔溃疡等，应予生理盐水或漱口液漱口2次/天，并观察口腔粘膜改变，及时处理口腔病变。

2）术后：a饮食：禁食期间继续全胃保肠外营养支持，并做好相应护理；此后逐步恢复肠内营养或经口饮食。b加强引流护理：肠瘘术后留置的引流管较多，包括腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。应妥善固定并标明各种管道，避免扭曲、滑脱；每天更换引流袋，严格无菌技术操作，注意连接紧密，勿错接；保持各管道引流通畅；观察并记录各引流液的颜色、形状和量。C应用抗菌药：遵医嘱合理应用抗菌药并观察其效果。d病情观察：经常巡视，询问病人有无伤口或腹部疼痛、腹胀、恶心呕吐等不