2010中国缺血性脑卒中TIA二级预防指南
中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA患者，应该进行生活方式的干预 及药物治疗。建议使用他汀类药物， 目标是使L推荐意见： 2.59mmol/L以下或使LDLC下降幅度 达到30% ～ 40% （Ⅰ级推荐，A级 证据）。 2.伴有多种危险因素（冠心病、糖尿 病、未戒断的吸烟、代谢综合征、
前言
发风险的患者需要采取正确有效 的预防和治疗措施及合适的治疗 强度。
概述
➢ 危险因素控制 ➢ 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非
药物治疗 ➢ 心源性栓塞的抗栓治疗 ➢ 非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗
危险因素控制
危险因素包括：可预防、不可预防。
不可干预：年龄、性别、种族、家 族遗传性。 可干预：吸烟、酗酒、肥胖、体力 活动少等危险因素进行生活方式改 变。
危险因素控制
高血压：是脑卒中和TIA的主要危险 因素。 中国高血压防治指南指出，血 压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，
危险因素控制-高血压
基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中 发病相对危险增加49%，舒张压每增 加5mmHg，脑卒中危险增加46%。
危险因素控制-高血压
推荐意见： 1. 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进
益处主要来自于降压本身（Ⅰ级推 荐，A级证据）。建议选择单药或 联合用药，进行抗高血压治疗（Ⅱ 级推荐，B级证据）。具体药物的
危险因素控制-高血压
推荐意见： 选择和联合方案应个体化。
危险因素控制-糖尿病
糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微 血管病变和大中血管病变有重要的 保护作用，血糖控制不良与脑卒中 复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正 常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级 证据）。老年患者如合并重要脏器 功能不全或多种药物联合使用时， 应注意合理配伍并监测不良反应。
卒中的二级预防
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患 者钠盐摄入<4.0g/d，钠<1.5g/d。对 那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐 的摄入也可有效降压。
血糖控制不良与卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 研究表明约9％ 的卒中再发与糖尿病有 关。
我国人口死亡原因第一位
平均每21秒就有一人死于卒中
存活者中约3/4丧失劳动能力，每
年医疗支出约120亿元人民币 中风后5年间的累积复发率约为
复发率高
25%
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
心血管疾病史
Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873
研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史 的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA 患者1年内再发卒中的风险为10％，此后每 年风险为5％。首次卒中后30天内的复发率 为2-3％，6个月内为9％，1年内为10－16％， 其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒 中复发率为5％，是普通人群的9倍。5年内 卒中再发危险为15％—40％。
中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 4. 长期使用他汀类药物总体上是安全
的。治疗前及治疗中应定期监测肌 痛等临床症状及肝酶、肌酶变化， 如出现监测指标持续异常并排除其 他因素影响，应减量或停药观察。
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正 常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级 证据）。老年患者如合并重要脏器 功能不全或多种药物联合使用时， 应注意合理配伍并监测不良反应。
中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二
级预防指南
郑州市第九人民医院 神经内科 陈洲平 二零一二年八月
整理课件
前言
指南目的：为缺血性脑卒中及TIA的 幸存者提供预防上述事件复发的二 级预防循证医学建议，二级预防应 该从急性期就开始实施。
整理课件
前言
关键：在于对脑卒中病因的诊断及 危险因素的认识，医生应充分利用 现有的有循证医学证据的检查手段， 对患者进行全面的风险评估和病因 诊断，针对不同病因，并根据危险 因素的多寡和严重程度，对不同复
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性 脑卒中相关性较大。降低胆固醇水 平主要通过行为生活方式改变和使 用他汀类药物。
整理课件
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA患者，应该进行生活方式的干预 及药物治疗。建议使用他汀类药物， 目标是使LDLC水平降至
糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微 血管病变和大中血管病变有重要的 保护作用，血糖控制不良与脑卒中 复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。
整理课件
危险因素控制-糖尿病
推荐意见： 1. 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。
有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中华医学会神经分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组目前脑血管病已成为我国成市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。
流行病学研究珍明，中国每处的150万~到200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116~219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58~142）/10万人口。
目前我国现存脑血管病患伴者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中。
有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要。
也十分近切。
由此机时制订的指南更切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。
为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、心内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。
在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠主据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。
专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部份基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，要此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在计论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。
2010年 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新指南2010-10-17 23:42:24 阅读167 评论0 字号：大中小订阅中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
中国缺血性卒中TIA二级预防指南
相关研究——何时降压？
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺 血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗 ，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾 预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著 获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体 结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑 卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可 以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证 实。
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴 有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者， 无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给 予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯 强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预
防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治
疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
中国缺血性卒中TIA二级预防指南他汀治疗解读
Hong KS, et al. Circulation. 2011 May 17;123(19):2111-9.
卒中指南不断更新，旨在降低卒 中再发
2006 2008 2010 2011 2013 2014
2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1 2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2 2010中国卒中 二级预防指南 3 2011AHA/ASA 美国卒中指南4
new
2015
2013 ACC/AHA 减 中国缺血性脑卒 少成人动脉粥样硬 中和短暂性脑缺 化性心血管风险血 血发作二级预防 胆固醇治疗指南5 2014AHA/ASA 指南20147 美国卒中指南6
ASCVD患者（包 括动脉粥样硬化 性缺血性卒中 /TIA）需采用高 强度他汀降低 LDL-C≥50% 无论是否伴有其 他动脉粥样硬化 证据的患者 ，高 强度他汀类药物 ，长期治疗，推 荐“1850”更有 效 基于2013年ACC/AHA 减少成
106
0.67 (0.52, 0.86）
SPARCL研究亚组显示：只有LDL-C 降低到1.8mmol/L以下才有效预防 卒中复发
立足国际视野，兼顾中国实践
--2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南他汀治疗解读
中国缺血性卒中年复发率高达17.7%，远 高于欧美人群
美国缺血性
卒中年复发 率约为3%-4%
Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237 2014AHA/ASA美国卒中指南，Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.
中国脑血管病防治指南全文2010版
中国脑血管病防治指南全文目录：第一章脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章卒中单元第四章脑卒中的院前处理第五章急诊诊断及处理第六章常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿4 血糖改变5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ常用脑卒中量表附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。
目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。
缺血性卒中二级预防规范
接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和 复发脑血管事件风险。
抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施
未接受抗血小板治疗
P=0.018
未接受抗血小板治疗
P=0.027
接受抗血小板治疗
接受抗血小板治疗
• 一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。
急性期治疗
二级预防
一周
二周
三周
四周
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .
二级预防何时启动 行为学危险因素调控
非药物治疗 二级预防三大基石 基于病因和发病机制的治疗
缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以 减少卒中再发的可能性
颅内外动脉狭窄血管内 治疗
国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.
二级预防何时启动
行为学危险因素调控非药物治疗• • • 降压治疗 他汀治疗 抗血小板治疗
二级预防三大基石
对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗， 降低卒中复发风险
二级预防高血压治疗方案 规范： • 缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他
血管事件复发的风险；
• 在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到≤140mmHg/90mmHg，理想应达到≤130mmHg/80mmHg； • 存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；
2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心 血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新
缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。
在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。
二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。
(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。
短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。
(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。
其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。
如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。
单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。
2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。
三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。
TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。
在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
中国缺血性脑卒中二级预防指南控制脑血管病的危险因素对于预防和治疗非常重要。
其中可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和吸烟等。
以下是对这些危险因素的控制建议。
高血压是导致脑血管病的主要危险因素之一。
对于既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果发病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应及时启动降压治疗。
对于血压＜140/90mmHg的患者，降压获益并不明确。
对于既往有高血压病史且长期接受降压治疗的患者，如果没有绝对禁忌，应在发病数天后重新启动降压治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。
对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
脂代谢异常也是导致脑血管病的重要危险因素之一。
对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效。
对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。
对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）。
对于颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，也推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
中国缺血性脑卒中
Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652].
抗栓治疗 2008ESO卒中二级预防指南
病人都应接受抗栓治疗(I类,A级) 未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如有条 件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格 雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作 为替代治疗方案。(I类,A级) 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的 病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近 12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治 疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及 危险因素进行再评估。( IV类, GCP)
卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好
TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高
35 30
应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗
4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史
Percentage of patients
中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南2010
1
中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南修订历程
历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿
2010中国缺血性脑卒中/TIA指南的 三项基本原则 3
卒中二级预防形势严峻 治疗指南不断更新
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
（1）对有或无明显症状，单侧的颈A狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑 行CEA治疗。术前应评估双侧颈A血流情况。 （2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEA（＜24小时）治疗
中国缺血性脑卒中二级预防指南他汀解读
2008 AHA/ASA
卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为<100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C <70mg/dl。
基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。
Ann Pharmacother 2007;41:1937-45
2009系统性回顾：在所有降脂药物中， 只有他汀能减少卒中再发风险
Manktelow BN, et al. Stroke. 2009;40:00-00.
他汀
卒中 12% (P=0.05)
贝特
卒中 48% (P=0.09)
Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25
对切除标本进行组化分析
ATROCAP
阿托伐他汀20mg/日 能够稳定颈动脉斑块
“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”
各参数的降低百分比（%)
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
溃疡
炎症
巨噬细胞
安慰剂（n=30）
立普妥20mg（n=29）
Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.
荟萃分析亦表明： 他汀治疗使卒中患者获益
2007荟萃分析
2009荟萃分析
他汀用于卒中一级、二级人群：卒中发生风险降低21%(P<0.05)
他汀用于卒中二级预防人群：卒中再发风险降低12%（P=0.003）
Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
16
尽早治疗，90天卒中总复发风险 较延迟治疗显著下降80%
(32/310) 10.3
9 0 天 卒 中 复 发 率 %
14 12 10 8 6 4 2 0 Phase I (n=310) Phase II(n=281)
• 前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案 • 1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治 疗组比例仅为10%
研究人群
REACH登记研究 68,236名患者
18,992 TIA / 缺血性卒中
排除2,544位房 颤患者
16,448名合格患者
排除843位未进行1 年随访的患者
15,605名患者入组研究
TIA = 短暂性脑缺血发作
Stroke. 2009;40:350-354
REACH:ESSEN评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高
2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防 指南
1
2008年：脑血管病是中国第一死亡原因
2
55 90 n/10万 96 136 137
损伤与中毒 心血管疾病 呼吸系统疾病 恶性肿瘤 脑血管病
0
50
100
150
中国需要自己的指南
中国临床研究
国际指南
医疗水平
中国国情
临床证据
中 国 指 南
患者特征
医疗保险政策
Ⅰ/ A
对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗。
Ⅰ/ A
氯比格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。
跟着指南走显著降低院内死亡风险
2010美国AHA卒中会议热点
卒中疾病管理 －－遵从指南的获益
Take home message
病因诊断是二级预防实施的前提 急诊室是二级预防的第一战线，尽早启动卒中二级预 防，降低进展和复发率；
TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高
35 30
应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗
4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史
Percentage of patients
25 20 15 10 5 0
17%发生在卒中发作当天
9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内
卒中易损病人
颈动脉狭窄
23
卒中易损病人
脑对缺血的代偿
侧枝循环期 脑血流储备期 脑代谢储备期 梗死期
CBV
CBF OEF
120 90 60 30 0
平均灌注压(mmHg)
脑血管储备能力 （代偿能力）
卒中易损病人
经典易损斑块的特点
1. 2. 3. 4. 5.
薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核 无明显狭窄
2.72 2.08 1.43 0.93
6个月的脑卒中入院率
0
1
2
3
4
5 个或更多个
风险因素的个数
1. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 1082–7.
再发血管事件的风险
比一般人群的风险升高 (%)
初发事件
心肌梗塞 脑卒中
心肌梗塞 风险升高5–7倍1
Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.
EXPRESS:尽早治疗，显著减少住院天数、 住院花费和6个月的致残率
Lancet Neurol 2009;8:235-43
缺血性卒中/短暂脑缺血发作 二级预防指南
ESSEN评分：预测卒中复发或 严重血管事件的风险
REACH登记研究 68,236名患者
“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期
的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合 CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险 ”
CV = 心血管; ESRS = Essen卒中风险评分;
Stroke. 2009;40:350-354
中国缺血性卒中指南修订历程
历时一年 广泛征求意见 深入讨论 几易其稿
跟着指南走
应该何时启动二级预防？
二级预防应该从急性期就开始实施
——2010中国缺血性卒中TIA指南
二级预防应该从急性期就开始实施
二级预防
急性期治疗
一周
二周
三周
四周
急诊室是二级预防的第一战线 Sub title
卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好
卒中后早期短期联合氯吡格雷＋阿司匹林抗血小板治 疗，可能对降低卒中复发率更为有效，仍需要更充分 的的研究证据以进一步证实临床获益 针对卒中高危（ESSEN3分）患者，预防缺血性事 件复发，波立维优于阿司匹林，具有良好的安全性， 长期治疗获益显著；
Thanks！
Thanks for your time
Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.
卒中易损病人
一个部位的血管疾病意味着其他血管床发生 动脉粥样硬化血栓形成的风险更高1
一次心肌梗塞后，病人的脑卒中风险升高了
4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
4.17 3.58
CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析
12
卒 10 中 8 事 件 6 率/ 年 4 (%)
2 0 0
波立维 75mg 阿司匹林 325mg
波立维优于阿司匹林
1
2
3
4
5
6
ESSEN
★ 基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 ★ 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病
P<0.0001
RRR* 80%
Phase 1（延迟治疗）：TIA/小 卒中发病后平均3天给予评估， 平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小 卒中发病后紧急给予评估（平均 ≤1天）和干预（平均1天）
EXPRESS (2002-07)
2.1 (6/281)
• 延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险
14.0 12.0
ESSEN≥3 70%
卒中 复合心血管事件
事 件 率 / 年 %
10.0 8.0 ESSEN<3 6.0 4.0 2.0 0.0 0 1 2 3 ESSEN 4 5 6 >6
30%
★ REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 ★ 无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险
1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.
1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339
30
低危 41.7%
23.5 21.2
高危 58.3 %
患者(%)
20
16 16.3
10.3
10
5.7
4.6
1.9 0.6
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Essen卒中风险评分
Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568
ESSEN3分的高危患者， 预防卒中再发，波立维优于阿司匹林
中危，卒中风险<4％
阿司匹林
50-325 mg/d
缺血性卒中二级预防的基石 41
高血压 42
脂代谢异常 43
抗血小板药物在非心源性缺血性卒中 /TIA二级预防中的应用 44
心源性栓塞的抗栓治疗 45
Ⅰ/ A
对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐使用适当 剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发血栓事件。华法林的目标剂量 是维持INR在2.0～3.0。
卒中易损病人 29
缺血性卒中的病因和发病机制
病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提
动脉源性卒中的二级预防
31
缺血性卒中/TIA风险评估
《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》1 推荐使用Essen危险评分
卒中风险分层指导抗血小板药物使用 —— Essen评分
基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型
(包括死亡)
脑卒中
风险升高3–4 倍2
(包括TIA)
风险升高2–3倍2
(包括心绞痛和猝死*)
风险升高9倍3
风险升高2–3倍3
(包括TIA)
外周动脉病
风险升高4倍4
(仅包括致命性MI和其他 CHD 性死亡†)
*猝死定义为1小时内死亡且为冠心病（ CHD ）所致。 †只包括致命性MI 和其它 CHD 死亡 ；不包括非致命性MI