多发性骨髓瘤的护理

多发性骨髓瘤

一、定义

多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓中有大量的异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)克隆性增殖，引起广泛溶骨性骨骼破坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白(M蛋白)，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，从而引起不同程度的肾损害，贫血、免疫功能异常。

二、分类

1. 一般分型：孤立型、多发型、弥漫型、髓外型、白血病型共5型。

2.根据免疫球蛋白分型

(1)IgG型：最常见，占50%~60%,有4种亚型。易感染，但高钙血症和淀粉样变较少见。IgG3亚型易导致高黏滞综合征。

(2)IgA型：占25%,高钙血症明显，发生淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。

(3)IgD型：少见，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%发生肾损害，生存期短，预后差。

(4)IgM型：国内少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。

(5)轻链型：占20%, 80%~100%有本周蛋白尿。病情进展快。骨质破坏严重，易发生肾衰竭和淀粉样变性。预后很差。

(6)IgE型：很罕见。

(7)非分泌型：占1%以下，多见于年青人；血与尿中均无M蛋白，骨髓中幼稚浆细胞增多，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

三、病因

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8, HHV- 8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞，细胞因子白介素-6 (IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，进展性MM患者骨髓中TL-6异常升高，提示以TL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

四、资料收集及评估

（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”

1.询问患者患病情况及治疗过程：评估患者的起病急缓、首发表现、特点及目前主要症状和体征；评估患者既往的相关辅助检查、用药和其他治疗情况, 特别是血象、骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。

2.既往病史、家族史及个人史：主要了解与多发性骨髓瘤相关的疾病史以及可能影响患者健康和治疗效果的相关疾病史。

3.目前患者的一般情况：应注意患者的日常休息、活动量及活动耐受能力、饮食和睡眠情况。

（二）主诉资料及评估

1.骨骼疼痛、骨骼变形及病理性骨折。

2.高粘滞综合征表现：头晕、眼花、耳鸣、视力障碍，突发晕厥及意识障碍。

3.高热、头晕、乏力、体重减轻。

4.咳嗽、咳痰，痰量及性质。

5. 口腔及牙龈出血，鼻腔出血。

（三）查体资料及评估

1.生命体征：有无发热、发热的程度和热型；有无脉搏加快与呼吸加速；

血压有无变化。

2.有无神经病变及意识障碍。

3.面容及营养状态：有无贫血面容、消瘦、发育迟缓、恶液质，身高与体重等。

4.体位：因为病理性骨折和疼痛采取强迫体位。

5.骨痛、骨骼变形及病理性骨折：疼痛部位多在腰舐部，其次是胸廓和肢体。若活动或扭伤后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎，可多处骨折同时存在。

6.高粘滞综合征表现：头晕、眩晕、眼花、耳鸣、视力下降、肢体麻木等。

7.有无肝、脾、淋巴结肿大。

8.淀粉样变性：主要表现为舌肥大、皮肤苔葬样变、心脏扩大、腹泻或便秘、肝肾功能损害及外周神经功能病变等。

9.雷诺现象：在寒冷或情绪激动刺激下，突然发生指小动脉痉挛，相继出现皮肤苍白、青紫和潮红。

10.有无蛋白尿、管型尿、高钙血症、高尿酸血症。

（四）住院期间评估

1.生命体征：生命体征是否平稳，尤其是体温的变化。

2.骨痛及病理性骨折：疼痛的部位及性质；疼痛有无改善或是否发生病理性骨折。

3.是否发生高粘滞综合征：头晕、眼花、耳鸣、视力障碍，有无突发晕厥及意识障碍。

4.有无发热、咳嗽、尿路刺激征、腹泻等感染情况。

5.有无神经病变或意识障碍。

6.有无淀粉样变性或者雷诺现象。

7.出血情况：皮肤、黏膜、鼻腔等出血有无改善。

8.贫血情况：面色、疲劳乏力、胸闷、心悸、头晕等状况有无改善。

9.饮食及营养情况：饮食种类及原则是否正确，有无食欲减退，有无体重减轻。

10.用药效果及副作用：尤其是化疗药物、止疼药物不良反应的评估与观察。

11.评估尿常规、血常规、肝功生化、骨髓穿刺等检验与检查结果；根据骨穿结果评估患者的化疗效果。

12.患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力。

13.输血患者是否发生输血不良反应。

（四）评估患者心理-社会状况与认知程度

1.患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等负性情绪。

2.对疾病知识、治疗方案和护理措施是否了解，有何不适。

3.是否掌握饮食调理的原则，口服药是否按时服用。

4.对疾病引起的疼痛是否耐受，情绪是否正常，休息与活动的原则是否掌握。

5.患者家庭经济及社会支持情况。

五、治疗要点

对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤（Smoldering myeloma）即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤（indolent myeloma）虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（IgG<70g∕L, IgA<50g∕L）,但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者则需要治疗。

（―）对症治疗

镇痛；控制感染；高钙血症及高尿酸血症者应增加补液量，多饮水，使每天尿量〉2000ml,促进钙与尿酸的排泄；高尿酸血症者还需口服别喋醇。急重症者需紧急处理，如血液透析等。

（二）化学治疗（常用化疗方案见附表1）

1.MPT方案：美法仑（马法兰）+泼尼松+沙利度胺。初治病例可选用此方

案，其中沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。

2.VAD方案：长春新碱+多柔比星+地塞米松，适用于MPT无效或缓解后又

复发者。

3.DT-PACE方案：地塞米松+沙利度胺+顺钳+多柔比星+环磷酰胺+VPT6。

难治性病例可使用此方案，也可选用蛋白酶体抑制药（万珂）和三氧化二神。

4.VD方案：硼替佐米+地塞米松。

（三）骨质破坏的治疗

二瞬酸盐有抑制破骨细胞的作用，如理来瞬酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复；放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。

（四）自身造血干细胞移植

化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一

般多采用大剂量美法仑（140-200mg∕m2）治疗，如有条件可采用大剂量

（20Gy）放射性核素153Sm （153彩）内照射。如能进行纯化的自身CD34+细

胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因