丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死
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• 定性诊断：缺血性脑血管病
诊断依据：1、老年男性，安静状态下起病；2、查体有神经系统 局灶定位体征；3、头颅CT排除出血
最初治疗
• 患者目前诊断急性脑梗死，经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症，患 者体重60Kg，使用阿替普酶总量40mg，于2019-03-13 11:31首先给予4mg iv st，其余36mg在1小时内持续静脉泵入。
丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死
宁津县人民医院 神经内科
病例摘要
• 患者李某某，男，62岁，农民 • 主诉：言语不利、右侧肢体活动不灵约1小时。 • 现病史：患者于入院前约1小时无明显诱因出现言语不利、
右侧肢体活动不灵，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无意 识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，院外未予特殊处理， 急来院，急诊医师行颅脑CT后以“脑梗死”收入病房。 • 既往史：既往有布氏杆菌病半年，现已治愈。 • 个人史、婚育史、家族史均无特殊。
小血管闭塞或大血管闭塞但侧支循环好、溶栓后出血评分低且 溶栓后复查 CT无出血者视为出血风险小。
中国急性缺血脑卒中诊治指南2010中指出：丁苯酞是
近年国内开发的I类新药。丁苯酞治疗组神经功能缺损 和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性 好。
缺血性卒中侧枝循环评估与干预中国专家共识中指出：
丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面积、减 轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神经功能的 目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改善血管内皮 及线粒体功能、保护血脑屏障等环节，而起到改善微 循环的作用。
• 2019.03.13
入院检查
• 血常规、凝血四项：基本正常。
• 次日空腹肝功、肾功、血糖：均正常。
• 血脂：同型半胱氨酸31.8umol/L↑，低密度脂蛋白 3.39mmol/L ↑。
• 心肌酶谱：谷草转氨酶43U/L↑，乳酸脱氢酶716U/L↑，肌酸 激酶54U/L，肌酸激酶同工酶16mmol/L。
增加缺血区脑灌注的主要途径
微循环
1、保护内皮细胞的结构和完整性 2、缓解血管痉挛，保证血液与组织细胞充分的物质交换
侧枝循环
1、促进侧枝循环的开放，恢复血管管径 2、促进新生血管形成，建立新的侧枝循环
丁苯酞既能重构微循环，增加缺血区灌注，又能保护线粒体，减少神经细胞死亡。
双重狙击对抗脑卒中
丁苯酞注射液联合替罗非 班明显改善急性脑梗死患
分享
脑梗死：高致残率 高致死率 高复发率 医疗经费消耗高
尽快恢复血供
开通闭塞血管：溶栓、 机械取栓
改善微循环、建立侧枝 循环：丁苯酞
脑梗死治疗
抗血小板聚集
阿司匹林、氯吡格雷、 替罗非班
降脂稳定斑块
脑保护
目前治疗急性缺血性卒中（AIS）的“金标准”是3.0～4.5 h时 间窗内的重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，但再通 率有限（不到40%），其中尚有14%～34%发生再闭塞。虽然2015 年的5个随机对照试验（RCT）均证实，对于前循环大血管闭塞性卒 中，机械取栓优于单纯的静脉溶栓，但因涉及神经介入、神经影像、 神经外科等多学科团队的密切协作，短期内实施起来还不现实。如 何通过药物治疗提高AIS的再通率，改善其预后，是目前研究的热点。
• 心脏彩超：1.左房增大；2.左室收缩功能正常；3.二尖瓣少 量返流，三尖瓣少-中量返流，主、肺动脉瓣少量返流；4.主 动脉瓣及二尖瓣钙化。
• 心电图：T波改变。
3.13入院前颅脑CT：未见明显异常。
初步诊断
• 定位诊断：前循环
诊断依据：1、患者右侧肢体瘫痪、言语不利；2、查体：失语， 右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征可疑阳性。
者神经功能障碍！
谢谢大家
3.14颅脑MRA：1.符合脑动脉硬化MRA表现；2.符合 左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞MRA表现。
3.14颈部血管MRA：右侧椎动脉纤细，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈 外动脉、左侧椎动脉走形自然，管壁光滑，管腔未见明显狭窄或闭塞。
内科治疗
• 溶栓后患者肢体症状加重，应用替罗非班5ml/h持续泵入 • 替罗非班结束后给予拜阿司匹林、氯吡格雷300mg口服，
次日常规双抗 • 丁苯酞氯化钠注射液100ml q12h 静点 • 瑞舒伐他汀10mg qn口服 • 脑细胞保护
应用丁苯酞联合替罗非班治疗2周后复查颅脑MRI：梗死Fra Baidu bibliotek积较浅减小。
患者3.29日出院前言语不利、 左侧肢体活动不灵较前明显好 转，查体：失语，口角不歪， 伸舌无偏斜，左侧肢体肌力5 级，肌张力正常，右侧肢体肌 力5-级，肌张力正常，右侧巴 氏征可疑阳性。
血小板的活化、黏附和聚集是血栓形成的始动环节， 抗血小板治疗在AIS急性期及二级预防中的作用不容忽视
替罗非班（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）主要用于以下患者： （1）介入手术：有动脉粥样硬化性狭窄的AIS，机械取栓后 反复再闭塞或急性支架内血栓形成的患者；
（2）溶栓患者：再闭塞风险大且出血风险小者； （3）反复短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性卒中患者； （4）过了溶栓时间窗的患者，先给予替罗非班，以便迅速起 效，12～24 h后再过渡为双抗。 再闭塞风险高定义为梗死前反复TIA 或溶栓后症状反复、血栓 弹力图（TEG）血小板活性高或对阿司匹林/氯吡格雷抵抗者；
入院查体
• T36.7℃ P90次/分 R23次/分 BP136/77mmHg，NIHSS7分， 洼田饮水试验1级，神志恍惚，精神差，失语，双侧瞳孔 等大同圆，对光反应灵敏，口角不歪，伸舌无偏斜，颈 软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律 齐，腹软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌 力5-级，肌张力正常，右侧巴氏征可疑阳性。
• 11:31开始静脉溶栓，12:31溶栓结束，溶栓后查体：NIHSS14分，神志恍 惚，精神差，失语，伸舌右偏，口角左歪，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌 力3级，右侧巴氏征可疑阳性。
考虑溶栓后血管再闭塞
3.14 颅脑MRI：左侧额颞岛顶叶、左侧放射冠区多发急性脑梗 死。DWI呈明显高信号，ADC图呈低信号。
诊断依据：1、老年男性，安静状态下起病；2、查体有神经系统 局灶定位体征；3、头颅CT排除出血
最初治疗
• 患者目前诊断急性脑梗死，经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌症，患 者体重60Kg，使用阿替普酶总量40mg，于2019-03-13 11:31首先给予4mg iv st，其余36mg在1小时内持续静脉泵入。
丁苯酞联合替罗非班治疗急性脑梗死
宁津县人民医院 神经内科
病例摘要
• 患者李某某，男，62岁，农民 • 主诉：言语不利、右侧肢体活动不灵约1小时。 • 现病史：患者于入院前约1小时无明显诱因出现言语不利、
右侧肢体活动不灵，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无意 识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，院外未予特殊处理， 急来院，急诊医师行颅脑CT后以“脑梗死”收入病房。 • 既往史：既往有布氏杆菌病半年，现已治愈。 • 个人史、婚育史、家族史均无特殊。
小血管闭塞或大血管闭塞但侧支循环好、溶栓后出血评分低且 溶栓后复查 CT无出血者视为出血风险小。
中国急性缺血脑卒中诊治指南2010中指出：丁苯酞是
近年国内开发的I类新药。丁苯酞治疗组神经功能缺损 和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性 好。
缺血性卒中侧枝循环评估与干预中国专家共识中指出：
丁苯酞能够改善卒中后局部循环、缩小梗死面积、减 轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神经功能的 目的，其中可能通过解除微血管痉挛、改善血管内皮 及线粒体功能、保护血脑屏障等环节，而起到改善微 循环的作用。
• 2019.03.13
入院检查
• 血常规、凝血四项：基本正常。
• 次日空腹肝功、肾功、血糖：均正常。
• 血脂：同型半胱氨酸31.8umol/L↑，低密度脂蛋白 3.39mmol/L ↑。
• 心肌酶谱：谷草转氨酶43U/L↑，乳酸脱氢酶716U/L↑，肌酸 激酶54U/L，肌酸激酶同工酶16mmol/L。
增加缺血区脑灌注的主要途径
微循环
1、保护内皮细胞的结构和完整性 2、缓解血管痉挛，保证血液与组织细胞充分的物质交换
侧枝循环
1、促进侧枝循环的开放，恢复血管管径 2、促进新生血管形成，建立新的侧枝循环
丁苯酞既能重构微循环，增加缺血区灌注，又能保护线粒体，减少神经细胞死亡。
双重狙击对抗脑卒中
丁苯酞注射液联合替罗非 班明显改善急性脑梗死患
分享
脑梗死：高致残率 高致死率 高复发率 医疗经费消耗高
尽快恢复血供
开通闭塞血管：溶栓、 机械取栓
改善微循环、建立侧枝 循环：丁苯酞
脑梗死治疗
抗血小板聚集
阿司匹林、氯吡格雷、 替罗非班
降脂稳定斑块
脑保护
目前治疗急性缺血性卒中（AIS）的“金标准”是3.0～4.5 h时 间窗内的重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，但再通 率有限（不到40%），其中尚有14%～34%发生再闭塞。虽然2015 年的5个随机对照试验（RCT）均证实，对于前循环大血管闭塞性卒 中，机械取栓优于单纯的静脉溶栓，但因涉及神经介入、神经影像、 神经外科等多学科团队的密切协作，短期内实施起来还不现实。如 何通过药物治疗提高AIS的再通率，改善其预后，是目前研究的热点。
• 心脏彩超：1.左房增大；2.左室收缩功能正常；3.二尖瓣少 量返流，三尖瓣少-中量返流，主、肺动脉瓣少量返流；4.主 动脉瓣及二尖瓣钙化。
• 心电图：T波改变。
3.13入院前颅脑CT：未见明显异常。
初步诊断
• 定位诊断：前循环
诊断依据：1、患者右侧肢体瘫痪、言语不利；2、查体：失语， 右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征可疑阳性。
者神经功能障碍！
谢谢大家
3.14颅脑MRA：1.符合脑动脉硬化MRA表现；2.符合 左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞MRA表现。
3.14颈部血管MRA：右侧椎动脉纤细，双侧颈总动脉、颈内动脉、颈 外动脉、左侧椎动脉走形自然，管壁光滑，管腔未见明显狭窄或闭塞。
内科治疗
• 溶栓后患者肢体症状加重，应用替罗非班5ml/h持续泵入 • 替罗非班结束后给予拜阿司匹林、氯吡格雷300mg口服，
次日常规双抗 • 丁苯酞氯化钠注射液100ml q12h 静点 • 瑞舒伐他汀10mg qn口服 • 脑细胞保护
应用丁苯酞联合替罗非班治疗2周后复查颅脑MRI：梗死Fra Baidu bibliotek积较浅减小。
患者3.29日出院前言语不利、 左侧肢体活动不灵较前明显好 转，查体：失语，口角不歪， 伸舌无偏斜，左侧肢体肌力5 级，肌张力正常，右侧肢体肌 力5-级，肌张力正常，右侧巴 氏征可疑阳性。
血小板的活化、黏附和聚集是血栓形成的始动环节， 抗血小板治疗在AIS急性期及二级预防中的作用不容忽视
替罗非班（GPIIb/IIIa受体拮抗剂）主要用于以下患者： （1）介入手术：有动脉粥样硬化性狭窄的AIS，机械取栓后 反复再闭塞或急性支架内血栓形成的患者；
（2）溶栓患者：再闭塞风险大且出血风险小者； （3）反复短暂性脑缺血发作（TIA）或进展性卒中患者； （4）过了溶栓时间窗的患者，先给予替罗非班，以便迅速起 效，12～24 h后再过渡为双抗。 再闭塞风险高定义为梗死前反复TIA 或溶栓后症状反复、血栓 弹力图（TEG）血小板活性高或对阿司匹林/氯吡格雷抵抗者；
入院查体
• T36.7℃ P90次/分 R23次/分 BP136/77mmHg，NIHSS7分， 洼田饮水试验1级，神志恍惚，精神差，失语，双侧瞳孔 等大同圆，对光反应灵敏，口角不歪，伸舌无偏斜，颈 软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律 齐，腹软，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，右侧肢体肌 力5-级，肌张力正常，右侧巴氏征可疑阳性。
• 11:31开始静脉溶栓，12:31溶栓结束，溶栓后查体：NIHSS14分，神志恍 惚，精神差，失语，伸舌右偏，口角左歪，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌 力3级，右侧巴氏征可疑阳性。
考虑溶栓后血管再闭塞
3.14 颅脑MRI：左侧额颞岛顶叶、左侧放射冠区多发急性脑梗 死。DWI呈明显高信号，ADC图呈低信号。