肺性脑病护理查房
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护理查房
----肺性脑病
十二病区 呼吸科
LOGO
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病史汇报
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基本资料
❖ 姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497
❖ 转入时间：2015年03月21日
❖ 现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药 物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未 规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟 “AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热， 伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来， 精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。
患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2： 49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH 7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞 外碱剩余22.0mmol/L，提示有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质 有低钾，予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。
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护理诊断
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护理诊断
1.气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关
2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰 液粘稠不易咳出有关
3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关 5.焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 6.体温过高：与重度感染有关 7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、
3.22 09:47
患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿 管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿， 且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲 洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。
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3.22 11:15
病情动态
患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2： 48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH 7.565,CO2总量45.0mmol/L,， 明确有无肺性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患 者意识状态。
观察药物疗效和不良反应。 I5：吸氧（1-2L/min)
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P2. 清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关
I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。
I2：协助翻身、拍背。 I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗 I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，
性状，留取痰标本，及时送检
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P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关
I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提
供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使
用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估
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内心想法，树立其战胜疾病的信心 I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关
知识，缓解焦虑心情 I3:告知患者家属床边陪护
精品课件
P6体温过高：与重度感染有关
I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。 I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣
3.23 10：00
患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100 （*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5 （*109/L),提示目前 感染较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为 比阿培南继续加强抗感染，密切注意体温变化并予以发热指导。
3.24 10：59
机体消耗增加有关
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8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识
9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关
10.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。
11.感染的危险：与留置尿管有关 12.血尿：与尿道损伤有关 13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等 14.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 15.自理缺陷—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，
❖ 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ，
呼吸衰竭，快速房颤
❖ 既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。
❖ 入院查体：T：37.0℃ P:150次/分, R:22次/分,
BP：103/84mmHg
器械检查：心电图示：心房纤颤
胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不
Fra Baidu bibliotek
张，双侧胸腔积液
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P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关
I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。 I3：给予氧气2L/min持续吸入。 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 I5：加用床栏，加强安全巡视 I6：鼓励并协助患者床上活动
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P5焦虑—与呼吸困难，病情危重有关 I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的
物及被褥。 I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导 I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，
使用利尿药有关 17.有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
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护理措施
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P1 气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多有关
I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口
唇紫绀的变化 I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。 I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，
病情动态
3.21 11：19
因“反复咳嗽气喘10年，再发一周” 入院，应家属要求从ICU 转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼 吸音粗，闻及湿罗音及少量哮鸣音，痰培养提示多重耐药菌感 染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科 后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿 管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息， 予以下一级病危，记24h尿量。告知患者家属有再次烦躁及猝 死可能，预后差。密切观察病情变化
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❖ 姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497
❖ 转入时间：2015年03月21日
❖ 现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药 物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未 规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟 “AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热， 伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来， 精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。
患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2： 49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH 7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞 外碱剩余22.0mmol/L，提示有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质 有低钾，予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。
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1.气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关
2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰 液粘稠不易咳出有关
3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关 5.焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 6.体温过高：与重度感染有关 7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、
3.22 09:47
患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿 管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿， 且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲 洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。
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3.22 11:15
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患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2： 48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH 7.565,CO2总量45.0mmol/L,， 明确有无肺性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患 者意识状态。
观察药物疗效和不良反应。 I5：吸氧（1-2L/min)
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P2. 清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关
I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。
I2：协助翻身、拍背。 I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗 I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，
性状，留取痰标本，及时送检
精品课件
P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关
I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提
供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使
用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估
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内心想法，树立其战胜疾病的信心 I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关
知识，缓解焦虑心情 I3:告知患者家属床边陪护
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P6体温过高：与重度感染有关
I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。 I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣
3.23 10：00
患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100 （*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5 （*109/L),提示目前 感染较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为 比阿培南继续加强抗感染，密切注意体温变化并予以发热指导。
3.24 10：59
机体消耗增加有关
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8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识
9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关
10.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。
11.感染的危险：与留置尿管有关 12.血尿：与尿道损伤有关 13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等 14.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 15.自理缺陷—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，
❖ 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ，
呼吸衰竭，快速房颤
❖ 既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。
❖ 入院查体：T：37.0℃ P:150次/分, R:22次/分,
BP：103/84mmHg
器械检查：心电图示：心房纤颤
胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不
Fra Baidu bibliotek
张，双侧胸腔积液
精品课件
P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关
I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。 I3：给予氧气2L/min持续吸入。 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 I5：加用床栏，加强安全巡视 I6：鼓励并协助患者床上活动
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P5焦虑—与呼吸困难，病情危重有关 I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的
物及被褥。 I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导 I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，
使用利尿药有关 17.有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
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P1 气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多有关
I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口
唇紫绀的变化 I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。 I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，
病情动态
3.21 11：19
因“反复咳嗽气喘10年，再发一周” 入院，应家属要求从ICU 转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼 吸音粗，闻及湿罗音及少量哮鸣音，痰培养提示多重耐药菌感 染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科 后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿 管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息， 予以下一级病危，记24h尿量。告知患者家属有再次烦躁及猝 死可能，预后差。密切观察病情变化