癌痛规范化处理
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癌痛规范化治疗
疼痛的危害
如果我感觉不到疼痛，我会忘记我 是一名癌症患者！
晚期癌痛患者70-80%有疼痛 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征
长安医院肿瘤部
2
GPM
（Good Pain Management）
以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的 规范化癌痛治疗
长安医院肿瘤部
WHO三阶梯癌症止痛工作回顾
躯体痛 内脏痛 神经痛
长安医院肿瘤部
10
规范化 评估
疼痛评估原则
常规 全面
量化 动态
长安医院肿瘤部
评估疼痛程度的分级法
---VAS NRS FACE
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
– 20％患者将发生内镜下消化道溃疡 – 70名患者中有1名将发生症状性溃疡 – 150名患者中将有1名发生出血性溃疡 – 1200名患者中有1例可能发生致死性出血性溃疡
英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
长安医院肿瘤部
规范化 治疗
NSAIDs日限制剂量 布 洛 芬 2400 mg/d 对乙酰氨基酚 2000 mg/d 塞来昔布 400 mg/d
长安医院肿瘤部
规范化 治疗
阿片类药物
药物
受体类型
μ
κ
δ
吗啡
+++
+
+
羟考酮 +++
++
+
芬太尼
+++
+
+
美沙酮
+++
-
+++
派替啶
+
-
-
u受体与躯体痛相关 K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关
长安医院肿瘤部
NSAIDs药物
白三烯
脱氧化酶
磷脂 磷酸酶
花生四烯酸 环氧化酶
PGI2
PGE2
TXA2
PGS
PGS
PGE2
TXA2
PGI2
炎 症 胃黏膜 血小板 肾脏
长安医院肿瘤部
NSAIBaidu Nhomakorabeas药物损伤消化道粘膜的机理
使用NSAIDs的胃肠道副作用
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：
长安医院肿瘤部
NSAIDs药物 无耐药性和依赖性 有计量极限性（天花板效应）
长安医院肿瘤部
美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息
2011年1月13日
！ 要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加 黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险
•2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿
1984：日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南。
1990：广州 中国与WHO举办首次研讨会。
1991：卫生部药发（91）第12号： 关于在我国开展癌痛病人三阶梯治疗”工作的通知。
1993：卫生部药发（93）第22号： “关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。
2011：卫生部医政发（2011）第161号： “关于印发癌症疼痛诊疗规范（2011年版）”的通知
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
规范化 治疗
“三阶梯”止痛原则的演化
• 代表性药物(阿司匹林、可待因)等被“边缘化”
• 强阿片类药物使用 有条件的“全程化
（用于各个阶梯）
• 辅助性药物的专业化
长安医院肿瘤部
临床常用的镇痛药物
非甾体抗炎药(NSAID)
- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康
尼美舒利、赛洛昔布等
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、盐酸羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸
二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
其他辅助用药
- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等
新版
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
阿片类药物(强，弱） - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化
注意细节
三阶梯镇痛方案及原则
旧版
疼痛消失
重度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节
WHO 三阶梯的更新
非肿瘤因素 性疼痛
因肿瘤直接侵犯 压迫局部组织， 肿瘤转移累及骨 等组织所致。
常见于手术、创伤性 检查操作、放射治疗 ，以及细胞毒化疗药 物治疗后产生。
包括其他合并症 、并发症等非肿 瘤因素所致的疼 痛。
长安医院肿瘤部
疼痛的类型
疼痛的发生和持续时间分类
急性痛 慢性痛 突发性痛
疼痛传导的神经解剖和病理生理分类
1. FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011
规范化 治疗
阿片类药物
安全，有效 无天花板效应
长安医院肿瘤部
26
阿片类药物
• ★作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢 兴奋并释放兴奋性递质(P物质),该递质与 接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内. 阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受 体结合,抑制P物质的 释放,起到 强力镇 痛、镇静作用。
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
长安医院肿瘤部
WHO 3-step ladder
WHO 3-step ladder WHO-3阶梯:传统模式
3
2
规范化 治疗
1.
2.
1
3. 4.
5.
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996
。
长安医院肿瘤部
长安医院肿瘤部
2011年9月---陕西省卫生厅下发GPM 省内创建文件
长安医院肿瘤部
疼痛的定义
不 问
疼痛是一种主观的感受和
不 知
主观的心理经验。
长安医院肿瘤部
7
癌症疼痛诊疗规范
规范化 诊断 规范化 评估 规范化 治疗
长安医院肿瘤部
癌痛的病因
肿瘤相关 性疼痛
抗肿瘤治疗 相关性疼痛
疼痛的危害
如果我感觉不到疼痛，我会忘记我 是一名癌症患者！
晚期癌痛患者70-80%有疼痛 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征
长安医院肿瘤部
2
GPM
（Good Pain Management）
以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的 规范化癌痛治疗
长安医院肿瘤部
WHO三阶梯癌症止痛工作回顾
躯体痛 内脏痛 神经痛
长安医院肿瘤部
10
规范化 评估
疼痛评估原则
常规 全面
量化 动态
长安医院肿瘤部
评估疼痛程度的分级法
---VAS NRS FACE
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
– 20％患者将发生内镜下消化道溃疡 – 70名患者中有1名将发生症状性溃疡 – 150名患者中将有1名发生出血性溃疡 – 1200名患者中有1例可能发生致死性出血性溃疡
英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
长安医院肿瘤部
规范化 治疗
NSAIDs日限制剂量 布 洛 芬 2400 mg/d 对乙酰氨基酚 2000 mg/d 塞来昔布 400 mg/d
长安医院肿瘤部
规范化 治疗
阿片类药物
药物
受体类型
μ
κ
δ
吗啡
+++
+
+
羟考酮 +++
++
+
芬太尼
+++
+
+
美沙酮
+++
-
+++
派替啶
+
-
-
u受体与躯体痛相关 K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关
长安医院肿瘤部
NSAIDs药物
白三烯
脱氧化酶
磷脂 磷酸酶
花生四烯酸 环氧化酶
PGI2
PGE2
TXA2
PGS
PGS
PGE2
TXA2
PGI2
炎 症 胃黏膜 血小板 肾脏
长安医院肿瘤部
NSAIBaidu Nhomakorabeas药物损伤消化道粘膜的机理
使用NSAIDs的胃肠道副作用
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：
长安医院肿瘤部
NSAIDs药物 无耐药性和依赖性 有计量极限性（天花板效应）
长安医院肿瘤部
美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息
2011年1月13日
！ 要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加 黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险
•2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿
1984：日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南。
1990：广州 中国与WHO举办首次研讨会。
1991：卫生部药发（91）第12号： 关于在我国开展癌痛病人三阶梯治疗”工作的通知。
1993：卫生部药发（93）第22号： “关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。
2011：卫生部医政发（2011）第161号： “关于印发癌症疼痛诊疗规范（2011年版）”的通知
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
规范化 治疗
“三阶梯”止痛原则的演化
• 代表性药物(阿司匹林、可待因)等被“边缘化”
• 强阿片类药物使用 有条件的“全程化
（用于各个阶梯）
• 辅助性药物的专业化
长安医院肿瘤部
临床常用的镇痛药物
非甾体抗炎药(NSAID)
- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康
尼美舒利、赛洛昔布等
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、盐酸羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸
二氢埃托啡、 美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
其他辅助用药
- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等
新版
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
阿片类药物(强，弱） - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化
注意细节
三阶梯镇痛方案及原则
旧版
疼痛消失
重度
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
中度
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
轻度
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节
WHO 三阶梯的更新
非肿瘤因素 性疼痛
因肿瘤直接侵犯 压迫局部组织， 肿瘤转移累及骨 等组织所致。
常见于手术、创伤性 检查操作、放射治疗 ，以及细胞毒化疗药 物治疗后产生。
包括其他合并症 、并发症等非肿 瘤因素所致的疼 痛。
长安医院肿瘤部
疼痛的类型
疼痛的发生和持续时间分类
急性痛 慢性痛 突发性痛
疼痛传导的神经解剖和病理生理分类
1. FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011
规范化 治疗
阿片类药物
安全，有效 无天花板效应
长安医院肿瘤部
26
阿片类药物
• ★作用原理：疼痛刺激使感觉神经末梢 兴奋并释放兴奋性递质(P物质),该递质与 接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内. 阿片类药通过与中枢神经系统的阿片受 体结合,抑制P物质的 释放,起到 强力镇 痛、镇静作用。
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
长安医院肿瘤部
WHO 3-step ladder
WHO 3-step ladder WHO-3阶梯:传统模式
3
2
规范化 治疗
1.
2.
1
3. 4.
5.
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996
。
长安医院肿瘤部
长安医院肿瘤部
2011年9月---陕西省卫生厅下发GPM 省内创建文件
长安医院肿瘤部
疼痛的定义
不 问
疼痛是一种主观的感受和
不 知
主观的心理经验。
长安医院肿瘤部
7
癌症疼痛诊疗规范
规范化 诊断 规范化 评估 规范化 治疗
长安医院肿瘤部
癌痛的病因
肿瘤相关 性疼痛
抗肿瘤治疗 相关性疼痛