慢性肾衰-四川大学华西医院肾内科教案

肾调节钠水的功能差
体液丧失 (呕吐、腹泻)
水肿 高血压 心力衰竭 低钠血症 (稀释性)
血容量不足 直立性低血压 肾功能恶化
临床表现—电解质紊乱
(二)钾的平衡失调
A、高钾血症(hyperkalemia)
尿量<500ml/D 应用抑制肾排钾的药物 摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血 代谢性酸中毒
流行病学
流行病学
流行病学
USRDS, 2003
160
140
Diabetes
Hypertension
120
Glomerulonephritis
Cystic Kidney
100
80
60
40
20
0 1990
1992
1994
1996
1998
2000
肾单位 － 肾脏的基本功能单位
近端小管 远端小管 集合管 肾小球 入球小动脉
ANP、PGE2、PGI2、ADM） GFR下降
PTH激素分泌增加
水钠潴留 血容量增加
传入肾反射 交感神经系统活化
内源性哇巴因增加 外周血管阻力增加
代谢废物(蛋 白质和氨基 酸代谢废物) 不能充分地 排泄
某些内分泌 激素不能降 解
尿毒症症状
尿毒症毒素积蓄
肾的内分泌功能障 碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等
尿毒症毒素(Uremic toxin)
小分子：<500D 胍类、胺类、吲哚类 尿素、尿酸、有机酸
中分子： 激素(如甲状旁腺素等) 正常代谢时产生的中分子产物 细胞代谢紊乱产生的多肽等
二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1．高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent
RAS系统活化 降压因子(NO、激肽、 胰岛素抵抗
大分子：>10000D 多肽和某些小分子量蛋白质 如生长激素、胰升糖素、 β2微球蛋白、溶菌酶等
发病机制
临床表现
多器官系统损害表现
临床表现(Clinical
manifestation)
一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调
慢性肾衰竭
体液过多 （摄入过量的钠和水 ）
钠水潴留
GRF↓ 浓缩稀释功能↓
一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制
病因
肾单位破坏
“健存”肾单位负荷代偿增加
肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过
上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大
内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成
肾小球通透性↑ 蛋白尿↑ 肾小管间质损伤
血管紧张素Ⅱ ↑ 细胞外基质↑ 细胞因子表达↑
肾脏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化
发病机制
二、尿毒症各种症状的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调
甲状旁腺 PTH
促进Ca吸收
促进Ca重吸收
抑制Pi重吸收
肾
激活1,25羟化酶
1.25(OH)2D3
骨
动员骨Ca入血
小肠
继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾衰竭
磷潴留
抑制近曲小管产生骨化三醇
高磷血症
(与血钙结合为磷酸钙沉积）
低钙血 症
1.25（OH）2D3 ↓
肠道钙吸收↓ 肾脏钙重吸收↓
PTH↑ 继发性甲旁亢
糖尿病
自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等)
肿瘤（MM）
梗阻性肾病 肾小球肾炎
慢性肾衰竭
过敏性疾病 （过敏性紫癜）
全身感染性疾病 （乙肝）
代谢性疾病 （痛风）
病理改变
肾脏体积缩小 肾小球硬化 肾间质纤维化 残余小球代偿肥大
病理(Pathology)
发病机制(Pathogenetic mechanism) “健存”肾单位学说和矫枉失衡学说
CRF分期
分期
GFR下降率 血肌酐
临床症状
肾贮备能力下降期 50％～80％ 正常
无症状
氮质血症期 肾衰竭期
尿毒症期
25％～50％ <450μmol/L
症状轻微，贫血、多尿和 夜尿
10％～25％
450~707 μmol/L
症状明显，贫血、夜尿增 多、水电解质失调，胃肠 道、心血管和中枢神经系 统症状
B、低钾血症(hypokalemia)
临床表现-电解质紊乱
临床表现-电解质紊乱
临床表现-电解质紊乱
(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)
代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留 肾小管分泌氢离子的功能缺陷 肾小管制造NH4+的能力差
血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降
临床表现-电解质紊乱
临床表现-继发甲旁亢
冠
状
MV
动
MV
脉
钙
化
RCA LAD
LAD
临床表现-继发甲旁亢
软组织钙化
临床表现-继发甲旁亢
钙化防御—指尖缺血坏死
临床表现-电解质紊乱
(五)高镁血症 (hypermagnesemia) 肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物
临床表现—心血管系统
< 10％
>707 μmol/L
临床表现和血生化异常已 十分显著
CKD分期
病因 Etiology
任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者 ，均可引起肾衰。
国外： 糖尿病肾病 多囊肾等 高血压肾病 肾小球肾炎
国内：
肾小球肾炎
VS.
糖尿病肾病
高血压肾病
多囊肾等
CRF的病因
多囊肾，先天畸形
高血压
慢性肾盂肾炎
慢性肾衰竭CRF (Chronic Renal Failure)
慢性肾功能衰竭概念
慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)
缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损
发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能 减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。
(四)磷和钙的平衡
高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)
Prevalence of Abnormal Mineral Metabolism in CKD
KI (2007) 71, 31-38. Levin et. al.
肾小球结构详图 - 滤过膜(Filtration membrane)
近端小管
Bowman氏囊 毛细血管袢 出球小动脉 入球小动脉
肾脏生理功能 (Renal physiological function)
形成和排出尿液
维持水平衡 调节酸碱、电解质 清除代谢废物
内分泌功能
EPO 1-羟化酶 肾素 前列腺素