第二节 心力衰竭

慢性心力衰竭

——本病考情分析——

心力衰竭是本章的重点和难点，历年必考，偶有超纲内容，重点掌握慢性心力衰竭的临床表现和护理措施，临床表现常以病例的形式出现，需要加强记忆和理解。另外在慢性心力衰竭护理措施中休息原则和洋地黄用药的护理都是必须掌握的知识点。整体考查偏重于知识理解和应用。

——点睛要点——

心力衰竭是指心肌收缩力下降导致心排血量不能满足机体代谢需要，使器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现；因通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血，所以又称之为充血性心力衰竭。

心力衰竭的临床类型①按其发展速度分为急性和慢性心力衰竭；②按其发生部位分为左心、右心和全心衰竭；③按其有无舒缩障碍分为舒张性和收缩性心力衰竭。

（一）病因与发病机制（掌握）

1．基本病因

（1）原发性心肌损害：①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因（☆☆）；②心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见；③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病最为常见。

（2）心脏负荷过重：

1）容量负荷过重：见于①心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣、二尖瓣关闭不全；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，引起血液反流，如房、室间隔缺损、动脉导管未闭等；

③全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等（☆☆☆）。

2）压力负荷过重：见于使左、右心室射血阻力增加的疾病如高血压、肺动脉高压、主动脉及肺动脉瓣狭窄等（☆☆☆）。

难点小结慢性心力衰竭发病机制中“心脏负荷过重”是理解的重点和难点。①凡能绝对或相对增加了心脏血容量的各种因素均为容量负荷，如心脏收缩-二尖瓣关闭不全时-血液从

左心室返流入左心房-左心房血容量增加-容量负荷加重-导致心力衰竭。②当心脏收缩

射血时，凡阻碍心脏正常排血的各种因素均为压力负荷如动脉血压增高等。

2．诱因常见诱因包括①感染是最重要的诱因，其中呼吸道感染最常见（☆☆☆）；②心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素（☆☆）；③血容量增加：摄入钠盐过多、

静脉输液过快和过多等；④情绪激动或过度劳累：如妊娠末期及分娩过程以及暴怒、重体力劳动等；⑤药物使用不当如不恰当停用降压药及洋地黄等。

（二）临床表现（熟练掌握）

1．左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主要表现。

（1）症状

1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状；②夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现；③严重心衰时病人可出现端坐呼吸，采取的坐位愈高说明左心衰竭的程度愈重。

2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。痰呈白色浆液性泡沫状，咯血:偶可见痰中带血丝。

3）疲倦、乏力、头晕、心慌：上述表现是由于心排血量降低，心、脑、骨骼肌等血液灌注不足及代偿性心率加快所致。

4）尿少及肾功能损害症状：

（2）体征：①肺部湿啰音位于病人身体的低垂部位；②心脏扩大、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马。

要点小结急性左心衰竭临床表现是记忆重点，常以病例形式出现，可用打油诗的方式帮助记忆。

劳力呼吸有困难，夜间入睡常不安。被迫端坐来呼吸，咳嗽咳痰和气喘。疲倦头晕加心

慌，凭空添加排尿难。肺部淤血是主因，左心衰竭快检验。

2．右心衰竭体循环淤血的表现

（1）症状:①消化道症状表现为腹胀、食欲减退、恶心、呕吐，是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致（☆☆）；②劳力性呼吸困难。

（2）体征：①水肿：首先出现于身体的低垂部位，常为可压陷性及对称性，严重者可出现胸腔积液，均由体静脉压升高所致（☆☆☆）；②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，肝颈静脉反流征则更具特征性（☆☆☆）；③肝大；④心脏体征。

3．心功能分级据病人自觉活动能力划分为四级（☆☆）：

（1）Ⅰ级：病人有心脏病，但活动量不受限制。一般活动不引起症状。

（2）Ⅱ级：心脏病，体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般活动可出现症状，休息后缓解。

（3）Ⅲ级：心脏病人，体力活动明显受限。休息时无症状，一般活动即可出现症状，

长时间休息后症状缓解.

（4）Ⅳ级：心脏病人，不能从事任何体力活动。休息时出现症状，体力活动后加重。

锦囊妙计重点记忆心功能分级标准：一级心功能，活动不受限；二级心功能，运动轻受限；三级心功能，活动须谨慎；四级心功能，休息有表现！

（三）辅助检查（掌握）

1．X线检查可为心脏病病因诊断提供重要依据。

2．超声心动图①比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况；②射血分数（EF值）可反映心脏收缩功能，正常EF值＞50％；③超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的手段。

3．其他放射性核素心血池显影可反映心脏舒张功能；有创性血流动力学检查等。

（四）治疗原则（掌握）

1．病因治疗

2．减轻心脏负荷

（1）休息：避免精神刺激和情绪紧张，控制体力活动。

（2）控制钠盐摄入：有利于减轻水肿症状。

（3）利尿剂的应用：最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏容量负荷，缓解淤血症状，常用利尿剂有①噻嗪类利尿剂：为中效利尿剂，代表药物是双氢克尿塞，长期服用注意补钾；

②袢利尿剂：代表药物是呋塞米（速尿），为强效利尿剂，注意预防低血钾；③保钾利尿剂：利尿效果不强，与噻嗪类或袢利尿剂合用起到保钾排钠利尿作用，代表药物螺内酯（安体舒通）（☆☆☆）。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的应用：通过扩张血管作用改善心衰时的血流动力学，减轻淤血症状。常用药物有卡托普利、苯那普利和培哚普利。用药时注意低血压、高血钾、干咳及一过性肾功能损害（☆☆）。

（5）正性肌力药：

1）洋地黄类药物：可使心肌收缩力增强，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统有直接兴奋作用。肺源性心脏病导致的右心衰应用洋地黄效果不佳且易中毒应慎用；肥厚型心肌病主要是舒张不良禁用洋地黄（☆☆☆）。常用药物有①地高辛:适用于中度心力衰竭的维持治疗；②毛花苷丙（西地兰）:适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。

2）非洋地黄类正性肌力药物：①肾上腺能受体兴奋剂如多巴胺及多巴酚丁胺；②磷酸