精神分裂症(Schizophrenia)

• 二、精神分裂症型概念ⅠⅡ型概念 • 1980年，英学者T Crow根据一组精神分裂症患者 CT显示脑室扩大的结果，提出此概念
精神分裂症的两个综合征
Ⅰ型 特征性症状 对神经阴滞剂 的反应 预后 妄想、幻觉 （阳性症状） 好 有可能是可逆 的 Ⅱ型
情感淡漠、言语贫乏（阴性症状） 不良 不可逆
智力损害
• 2.给慢性精神分裂症患者提供蛋氨酸（甲基供体） 精神症状加剧。 • 其它假说： • 5-HT假说，单胺氧化酶减低假说等。
• 三、心理社会因素：较公认的理论认为仅为促使 疾病发作的诱因而非真正病因。影响愈后及病程。
• 四、病前个性，应为发病的基础条件，但至少有 50%以上患者不具备精神分裂性人格。
• ⑹思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；
• ⑺情感倒错，或明显的情感淡漠； • ⑻紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
• ⑼明显的意志减退或缺乏。
• 【严重标准】 自知力障碍，并有社会功能严重受损或 无法进行有效交谈。
• 【病程标准】 • ⑴符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯 型另有规定。 • ⑵若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准， 当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准 时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周 以上，方可诊断为分裂症。
精神分裂症 （Schizophrenia）
第一节 概念及其发展
• 一、历史沿革 • 1.19世纪以来欧洲精神病学家便有散在报导 • 2.1896德国E· Kraepelin首次将这些散在报导的上 述症状归纳为同一疾病的不同类型，并命名为早 发痴呆（dementia praecox）
• 3.1911瑞士E· Bleuler认为此症的核心为人格的分 裂，提出“精神分裂”一词，于是Sehizophrenia 便取代了早发痴呆。
• 理由主要有三点：a.并不是所有的精神分裂症患 者都是以精神衰退为结局；b.并不是所有的患者 都起病于青春期；c.是人格的分裂而不是痴呆。
• 二、概念
• 本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年， 常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障 碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚 好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害， 自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病 人可保持痊愈或基本痊愈状态。
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二、生化病因探讨 多巴胺假说： 依据： 1.苯丙胺中毒性精神病，苯丙胺可促进多巴胺 的释放并抑制其再摄取，导致神经突触间隙多 巴胺浓度增高。 2.不同的抗精神病药均可出现类巴金森氏综合 征，而巴金森氏综合征病人尾状核等部位多巴 胺缺乏。
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• 甲基转移假说： • 依据： • 1.南美仙人掌毒碱实际为多巴胺的甲基化合物。
第二节 流行病学
• 一、患病率：指某一时点的现患病率。7±‰
• 二、发病率：每年新发病的比率0.1-0.2‰
• 三、发病年龄，16-35岁占80% • 四、性别：男女无显著差异
第三节 病因学探讨
• 一、遗传因素：目前有公认结论的认识仅限于临床遗 传学水平，细胞遗传学及分子遗传学尚在探讨及学说 水平。 • 1.家系研究：精神分裂症患者家属的终身预期患病率 明显高于一般人群，且血缘关系越近，患病率越高， 一级16±%，同胞10±%，第三代3±%。 • 2.双生子研究：异卵双生同病率5-12%。单卵双生子 ＞50% • 3.寄养子研究：精神分裂症患者后代的患病率明显高 于非患者的后代。
• 2.偏执性精神障碍: • ①妄想固定系统,相对现实;如被害嫉妒 • ②少见幻觉或不突出;
• ③妄想阵发问题; • 3.应激性精神障碍： • ①心因与诱因； • ②发病时间； • ③症状内容； • ④病程
• 4.脑器质性精神障碍： • ①临床像：急慢性脑器质综合征：急：意识、智 能、记忆、慢记忆，人格、智能；
• 8月份，未痊愈即出院。在家修养1个月，在此期 间无异常表现，后自己找了份工作，帮人家卖光 盘，每天能按时上下班。干了2个多月，因其父摔 了他的CD机之后，精神出现异常，表现为大哭， 不跟家人说话，喜欢独自呆于室内，说自己头晕、 身上累、头发紧，经常发脾气。自2002年1月起 家人先后带其就诊于回龙观医院、北医六院，具 体诊断不详。曾先后服用氟西汀、阿米替林、安 拿芬尼治疗4个月，以上症状渐消失，在此期间， 患者考来了驾照，还学了2个月左右的电脑维修。
预测精神分裂症后果的有关因素
预后良好 预后欠佳
急性起病 病程短暂 既往无精神疾病史 具有活跃的情感症状 发病年龄较大 病前个性良好 社会适应良好 社会交往关系融洽 工作成绩优良
徐缓发病 病程冗长 有精神疾病史 情感淡漠 发病年龄较轻 病前个性反常 社会适应不良 倾向社会性隔绝 工作成绩欠佳
第八节 治疗与防治
不正常不自主 运动 推测病理过程
缺如
缺如 D2受体增加
有时存在
有时存在 细胞缺失（包括含肽类的中间神 经元），在颞叶结构（海马、杏 仁核、海马旁回）
第六节 诊断与鉴别诊断
• 一、有影响的观点及系统 • 1.Bleuler的 4A及特征性症状及伴随症状 （fundamental and accessory） • 4A • 思维松散（associations disturbance of） • 矛盾征（ambivalence） • 自闭征（autism） • 情感淡漠（apathy）
• ②神经系检查及实验室检查：EEG，CT，CSF
• 5.症状性： • ①概念，与器质性同，症状同， • ②原发病诊断； • ③共消长。
• 6.神经症：与早期表现 • ①自知力，求治心 • ②人格改变，社会隔阂，情感平淡，不修边幅， 细观察怪异，孤僻。
第七节 病程与愈后
• 慢性病程，愈后不良，有衰退倾向，这种衰退不以 已获得的知识及经验丧失为特征，而是以病人的情 感淡漠，意志活动减退而导致社交能力减退和创造 性劳动能力丧失为主要表现 • 并非所有精神分裂症病人均以衰退为结局，可有四 种类别：临床痊愈、轻度缺损‘、明显缺损、精神 衰退。
• 二、现代诊断标准
• ICD—10 • DSM—Ⅳ
• CCMD—3 • 【症状标准】 至少有下列2项，并非继发于意识 障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂 症另规定：
• ⑴反复出现的言语性幻听；
• ⑵明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或 思维贫乏或思维内容贫乏；
• ⑶思想被插入、被撤走、被播散、思维中断、或强制 性思维； • ⑷被动、被控制，或被洞悉体验； • ⑸原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒 谬的妄想；
• 维思通2mg/日，两周内加至4mg/日，六周后缓解。
• 江**，女，36岁，医生，未婚。
• 在家休病假一周（心肌炎，后得知是托朋友开的 假。）同事去家里探望时发现她兴奋，言语乱， 手里端着饼说“来了，来了。”同事问什么来了， 她说了一大通，谁也没听懂，哭笑无常，送来门 诊。检查接触差，脸上，腿上有青紫。问她怎么 弄的，答：“昨天把指甲剪了，你看双手不一样， 男女有别，这算什么，他说我破鞋……”边说边笑， 继而又哭。当日入病房，语乱，可引出可疑物理 影响妄想，被害妄想等，听到别人说她破鞋。
• 五、神经病理研究：有进展，无定论。
第四节 临床特征
一、早期症状：
• ⒈人格变化： • 孤僻，懒散，注意涣散，无上进心，对外界事物无兴趣， 与亲人疏远，言谈空洞或无条理。
• ⒉神经症样表现： • 头痛，失眠，乏力，情绪不稳，无由焦虑，或强迫行为 等。
• 二、充分发展期： • 出现典型精神病性症状，症状学中描述的大部 分症状除明显意识及智能障碍，均可出现，以 思维、情感、行为之间的不协调为主要特征。 • 感知觉：幻觉及感知综合障碍。 • 思维：联想障碍：联想松散，贫乏，中断。 • 逻辑障碍：逻辑倒错性思维。 • 内容障碍：妄想。 • 情感：不可理解，不可捉摸，情感倒错，情感 淡漠。 • 行为：怪异，紊乱，兴奋，抑制（紧张症）倒 错。
• 三、晚期： • 思维贫乏 • 情感淡漠 • 意志行为缺乏
第五节 临床类型
• 一、经典分型 • • • • • 1.单纯型(simple type) 2.青春型(hebephrenic type) 3.紧张型(catatonic type) 4.偏执型(peranoid type) 5.未分型（undifferentiated schizophrenia）
• 叶*，男，22岁，汉族，未婚，无业。
• 主诉：自幼爱说谎，违规乱纪，近4年来出现行为 怪异，近1年来出现凭空闻声，加重一月余。 • 现病史：患者出生后一直由爷爷奶奶抚养，两三 岁起看到想要的东西就一定要买，买来就不喜欢 了。入小学后上课常搞恶作剧，放学后不认真完 成作业，爱撒谎，好打架，成绩中等。小学五年 级起开始学会抽烟二上网，放学后常因上网不回 家需由家人找回。十二岁读初中以后认识了一帮 社会青年，经常逃学同他们一起玩，上网，赌博， 输了钱就以各种理由跟家里要，后来又跟小学生 要。上课时经常扰乱课堂秩序，初三时因扰乱课 堂秩序不服管理且打了老师被开除。
• 服氟哌啶醇3mg/日，一月症状消失，回忆欠佳， 说记不得了。
• 蔡**，女，26岁，翻译。
• 98年2月与男友吵架，失眠，少语，哭，说活着 没意思，前途渺茫，自责，说不是好孩子，做错 了许多事，对不起父母，未治疗，4月自语，说话 带死字，“玩死”，“吃死”，疑心别人议论她， 认为自己想的事别人都知道了，说家里有窃听器， 5月加重，说自己怀孕了，是黎明的，要和黎明结 婚，大喊要生孩子了，5月26日入院。
• 治疗： • 药物治疗 • 一旦确诊，及时治疗，对预后影响重大，足量足疗 程。 • 小剂量始，缓慢加量，尽量选用耐受好的药物。 • ECT 治疗。
• 心理治疗。
• 预防治疗： • 维持用药问题——停药复发率＞70%，反复发作 预后不良。 • 1.种类 • 2.剂量 • 3.时间
• 早期控制兴奋合用苯二氮卓类药物问题。
• 2000年5月(17岁)因骗人家手机被拘留，2000年8 月份起转入少年管教所，管教期间渐出现呆楞自 语，尿床，家人每次探视时只是哭，对问话少答。 2001年元旦家人探视时发现患者两眼发直，不认 人。据工作人员反映，患者常自言自语，跪在地 上磕头。2001年4月底因患者持续发热(至40~(2 以上)，由家人从少管所接出，住朝阳某医院治疗。 3天后因患者跟病友打架，往人家身上扔暖壶被迫 出院，后转入积水潭医院治疗，诊断为腰部脓肿， 给予切开排脓治疗，住院后高烧仍持续2月余， (40~C左右)。住院期间，摔尿盆、骂大夫、大便 不去厕所、不穿裤子在病房里到处走动。
• 难治性问题。
病
例
讨
论
• 李* ，女，23岁，某饭店职员。 • 三年前大专二年级实习时，中午饭后腹痛，趴在 桌子上哭，同学问话不答，被送回家。回家后对 父母说她活不了了，班里另一个同学在她的饭里 下了毒，是因为嫉妒她，想取代她好当班长。第 二天跑到班主任那儿要求辞去班长，恐惧，不敢 再去实习。一月后来就医，就医时不敢与医生交 谈，怕医生与害她的同学是一伙的。追问病史， 未引出疑心同学下毒前有情绪变化。近几日失眠。
• 【排外标准】 排除器质性精神障碍，及精神活性物质 和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人， 若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
鉴别诊断 • 1.情感障碍：常伴有精神病性症状，有时很严重， 丰富，要点在于：
• ①首发症状：如抑郁状态，即使是躁狂，亦往往 有抑郁在先；
• ②临床主导：量，时间； • ③原发继发； • ④综合征，简单病例，情感是否活跃，有无感染， 是否与心境协调。
• 2.Schneider的首级症状(first rank symptems) • • • • • • • • • • • ⑴思维鸣响； ⑵争论性幻听； ⑶评论性幻听； ⑷躯体影响妄想或躯体被动体验； ⑸思维被夺； ⑹思维被插入； ⑺思维播散或被广播； ⑻“被强加”的情感； ⑼“被强加”的冲动； ⑽“被强加”的意志； ⑾妄想性知觉。
• 两类症状并存具体方法 • ①并存，谁符合诊断标准；
• ②并存，持续时间长者，前后二周；
• ③两次发作完全不同，看到什么诊断什么； • ④并存时间前后均不超出二周，分裂情感。
• 分裂情感
• ①两类症状同时存在，时间不小于二周，且都符 合各自症状学标准；
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• ②症状出现时间间隔小于二周；
• ③在不同发作中若分别以分裂或情感为主，则按 主要临床相分别诊断。