急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识

急性胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗专家共识

一. 概述

1．本共识涵盖伤后6 周内的外伤性胸11-腰2 骨折脱位，伴有或不伴有脊髓、圆锥及马尾神经损伤的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脱位及胸腰段脊柱脊髓损伤晚期康复治疗的患者；不包括病理性、骨质疏松性，及强直性脊柱炎伴发的骨折脱位；

二. 院前急救

2．对怀疑为胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应给予脊柱的有效制动，在病人的搬运、转送、检查等过程中，也应注意正确的方式；在脊柱制动的前提下，应迅速的转送附近的II 级以上医院；

三. 诊断与评估

（一）诊断

3．诊断标准：①外伤史；②腰背部疼痛、胸腰段压痛及叩击痛；③伴或不伴有下肢或直肠膀胱神经功能障碍；④影像学存在胸腰椎骨折脱位的征象；均符合上述标准后诊断可确立。（二）评估

A 综合评估

4．建议通过病史、查体、影像学检查，对患者骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体状态进行综合评估；

5．骨折形态分为压缩骨折、爆裂骨折、牵张损伤及旋转损伤；还可使用AO 及Denis 分型对骨折进行分类；

6．神经损伤类型包括：神经根损伤、脊髓损伤，以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤；判断神经损伤的程度，分为不完全或完全性损伤；

7．后方韧带复合体的状态，主要分为无损伤，不全损伤，及完全断裂；

8．推荐每一个可疑存在胸腰段脊柱脊髓损伤患者，应该针对病史、受伤机制、临床表现、影像学表现做出个体化评价；

B 病史

9．应详细的采集病史，询问致伤因素、受伤机制，了解神经功能状态的演变过程，了解其治疗的过程及效果；

C 局部查体

10. 应观察有无皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常规触诊各个棘突及棘突间隙，判断是否存在棘突间隙空虚及棘突间距增大，棘突间是否存在台阶感；

D 神经功能检查：

11．应仔细评估神经损伤的类型，鉴别神经根损伤、脊髓损伤，以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤；判断神经损伤的程度，不完全性损伤或完全性损伤等，并判断神经损伤的感觉平面、运动平面、神经平面等；

12．需反复多次的神经学检查以了解神经功能演变的过程，神经学检查重复的频率应根据病人的状况个体化，但伤后前3 天每天至少应进行一次。

13．推荐依据ASIA 标准进行感觉和肌力的检查，并使用AIS 和/或Frankel 方法对脊髓损伤神经功能障碍进行分级；必须检查肛门感觉及肛门括约肌有无自主收缩，以鉴别完全性和不完全性脊髓损伤；

14．建议在临床应用ASIA 标准的同时，要对患者进行全面详细的查体，尤其是对于肌力的检查，不仅只局限于关键肌；

E 影像学检查选择

15．应常规进行X 线检查，用于骨折部位及类型的初步评估；

16．对于多发伤及高能量损伤（高于3 米的坠落伤或车祸伤等）患者，建议拍全脊柱X 线片；对合并神志不清的外伤患者，建议常规行全脊柱的X 线检查；

17．X 线片应观察骨折的形态及脱位的有无和程度，测量椎体压缩的程度和后凸畸形的大小，测量并比较棘突和椎弓根间距有无增宽；

18．常规行CT 检查和/或三维重建，观察上述指标的同时，观察椎间隙、棘突间距、椎体间、关节突间相对关系的变化；观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度，观察并测量椎管侵及情况；

19．对于高能量导致的多发伤患者，对全身情况不稳定的患者，推荐应用多排CT 快速扫描，以迅速明确诊断，减少诊断时间；

20．当存在神经功能障碍时应常规行MRI 检查，观察脊髓、圆锥及马尾神经的状态；当X 及CT检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行MRI 检查；

21．对有脊髓损伤的患者，可在伤后72 小时再次行MRI 检查，有助于判断脊髓损伤的预后；

22．对于X 线、CT 扫描正常，但临床查体怀疑有脊柱脊髓损伤的患者，应行MRI 检查；

四. 治疗

23．治疗原则：尽早的制动脊柱，合理搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经组织的压迫，合理重建脊柱的稳定性，为神经组织的修复创造合适的内外环境，促进功能的恢复，有利于早期康复，减少并发症的发生率，使患者尽早的重返社会。

（一）药物治疗

24．大剂量MP 冲击治疗不作为一种常规的治疗方案，可作为一种治疗选择；

25．大剂量MP 冲击治疗的绝对禁忌症包括：损伤时间超过8h；穿透性或脊髓连续性中断的脊髓损伤；胸腰段损伤无神经功能障碍；相对禁忌症包括：存在消化道出血病史，存在消化道溃疡病史，已存在感染疾病或严重心脏疾患；

26．大剂量MP 冲击治疗使用过程中，应常规使用质子泵抑制剂预防消化道出血；对合并开放损伤及存在感染的患者，应同时静点抗生素预防并治疗感染；合并糖尿病的患者，应在注意监测和控制血糖，减少糖尿病的并发症；在进行冲击治疗时应严格控制时间窗（<8h），正确测量体重并计算剂量，正确维持静点的速度等；

27．对于应用大剂量MP 治疗后，神经症状完全缓解的病人，应尽早停用MP，以减少副作用的发生；

（二）手术与非手术治疗的选择

28. 推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS）选择手术与非手术治疗，其他评分标准可辅助TLICS 系统判断手术与非手术治疗。TLICS 评分<3 分，建议保守治疗；TLICS=4分，可选择手术或保守治疗；TLICS>4 分，建议手术治疗；

A 非手术治疗

29．单纯压缩骨折，可卧床休息并作腰背肌功能锻炼6-8 周后佩带支具下地活动，4-6 周后可除去支具；

30．稳定的爆裂骨折，不伴神经损伤，且后凸畸形<250 时，可选择闭合复位过伸胸腰骶（TLSO）支具固定：建议24 小时均佩带TLSO 支具；3、6、9 和12 周摄站立位X 线平片评估治疗状态。12 周后可去除支具并作腰背肌功能训练。

B 手术治疗

31．手术治疗的目的在于神经减压，骨折脱位复位和脊柱的稳定。

B.1 手术时机