经皮肾镜技术再总结

6、多器械联合应用
多器械联合有利于发挥各自作用，缩短手术时 间 大而硬结石可先用气压弹道碎石再用超声碎石 清石或双导管碎石 如结石部位在视野范围之外肾盏，可先用软镜 将其移至视野内，再用硬镜碎石
六、取石方法
取石钳 套石篮 碎石后冲出 负压吸引
1、取石钳
2、套石篮
3、击碎后冲出
4、碎石清石同步
通道28-34F，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈 而引起大出血，或引起术后过大的永久的肾皮 质的损伤，现已很少应用
2、标准通道PNL
标准通道介绍
介于传统肾镜和小口径 肾镜之间的新型肾镜， 其外鞘为 20.8-24F，操 作通道可达10.5F，是目 前较理想的肾镜
标准通道 PNL 秉承了传 统肾镜的大工作通道， 吸收了微造瘘创伤小的 优点，在微创的基础上 可以进行多种能量形式 的腔内碎石、清石
手术前后比较
术前KUB
术后KUB
手术前后比较
术前KUB
术后KUB
手术前后比较
术前KUB
1次PNL术后
2次PNL术后
一期大口径、多通道 PCNL
术前KUB
术后KUB
术前IVP
术后IVP
一期大口径、多通道 PCNL
术前KUB
术前IVP
术后KUB
总结
随着技术及器械的进步，经皮肾镜 手术的每个环节都有多种选择，术者根 据自身的经验结合适合每个病例特点的 最佳技术及设备，达到最佳的碎石清石 效果及最少的并发症是我们追求的终极 目标。
2、超声定位
超声定位缺点： 无法明确穿刺是否到 位，需拔出针芯观察 有无尿液；流出 对于无积水、轻度积 水患者困难 无法清晰的通过肾造 瘘通道放置安全导丝
3、GPS超声定位
实时监控穿刺针针道及针尖位置 穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度 缩短超声引导穿刺学习曲线
4、CT 定位
优点： 可多平面三维重建 清晰显示整个尿路结 构 充分了解肾脏、结石 、肾周的空间关系
3、超声碎石
碎石清石同步 负压吸引，对肾盂内 压影响小 适用于较大结石、鹿 角状结石
4、碎石航母
集气压弹道、超声、钬激 光与一体
All-In-One
5、单/双导管碎石
集高频超声振动与低频 冲击于一身 碎石效率高、排石空间 大、操作简单 对于较大而坚硬结石效 果明显 智能化自动调节主机， 无需繁杂设置 手柄自动调频，随时处 于最佳工作状态 单一能源手柄，避免术 中更换手柄的繁琐
微通道联合软式肾镜
软性肾镜可观察到肾盂、全部肾盏及上段输尿 管，对于处理多发肾小盏结石和仅利用单通道 碎石效果较好
4、Micro-PCNL
仅应用可视穿刺针（All-seeing needle）创伤更小， 但仅能采用激光碎石，效率低，不适合较大结石
五、碎石器械
气压弹道 激光 超声碎石 碎石航母 单/双导管碎石 多器械联合
3、微通道PCNL
20 世纪 90 年代，有学 者提出 14-16F 微造瘘 经皮肾镜术，降低了手 术并发症的发生率，避 免了肾实质撕裂 但操作通道较小，仅能 够将结石用激光或气压 弹道击碎冲出
清石时间明显延长，肾 盂内压力过高过小的通 道还经常会出现被碎石 堵塞，
造成肾盂内压力过高， 引起反流，导致毒素及 致热源吸收
3、仰卧位
优点： 舒适感好 对呼吸、循环影响小， 手术安全 通道与水平面夹角小， 碎石易于冲出
缺点： 穿刺及扩张时穿刺针及 扩张器容易将肾脏推移 ，深度大，操作困难
4、斜仰卧截石位
优点： 多人联合 多镜联合 手术进行快、时间短 对患者心肺功能影响 小
二、人工肾积水
应用利尿剂 输尿管插管
加压冲洗：积水明显，但压力高，对 肾功能影响
自然流量冲洗：形成积水轻，但对肾 功能影响小，需穿刺熟练
利尿剂与加压冲洗联合
三、穿刺定位
X线定位 超声定位 GPS超声定位 CT定位 3D机器人辅助定位系统 可视穿刺（ all-seeing needle ）
1、 X线定位
优点：
X线阳性结石观察效果 好
同时应用对比造影剂 可明确结石位置
明确上尿路的解剖细 节及有无其他异常
标准通道建立方法
金属扩张 球囊扩张
2.1 金属叠扩
2.2 球囊扩张
2.3 球囊扩张的优点
球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的旋转剪 切力损伤 通道建立时间明显比金属蝶扩短 球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到明显的 通道止血作用 造成集合系统穿孔率较低 F24通道适合一定大小结石碎块
沿鞘冲出，缩短手术时间
经皮肾镜技术再总结
河北大学附属医院 杨文增
经皮肾镜技术的发展历程
1941年，Rupel 和Brown首次描述了从原 有手术造瘘通道中将结石取出 1955年，Goodwin首次描述了通过放置经 皮肾造瘘管排空一个严重积水肾，但没 有超声或X光引导 1976年，Fernstrom和Johannson首次报 道X光引导下建立经皮通道取石方法 随着内镜、影像学设备及体内碎石器械 的进步，80年代早期经改进使其成为上 尿路结石的常规方法
1、气压弹道
利用压缩气体驱动弹 子，推动金属探杆以 脉冲方式撞击结石 碎石效率高 但易推动结石位移， 延长碎石时间 仅能将结石击碎，无 负压吸引，对肾盂内 压力影响大
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2、激光
碎石中无结石明显位移 可联合多种设备如肾镜 、输尿管镜、软镜 可同时处理多种疾病： 如肿瘤、输尿管狭窄激 光切开、增生肉芽组织 气化切除 能量略显不足，对巨大 结石或鹿角型结石效率 低
一步到位，可直接碎石
四、建立通道
通道分类 传统通道：临床少用 标准通道：金属扩张、球囊扩张 微通道： 筋膜扩张器 超微通道：UMP、SMP 超细通道：All-seeing Needle
通道大小的演变
Super-mini PCNL
F16
F12/14
对比
UMP
Micro-perc
1、传统PCNL
一、体位
俯卧位 侧卧位 仰卧位 斜仰卧截石位
1、俯卧位
优点： 目前应用最广泛体位 解剖标志清楚、穿刺点 选择有利 操作空间大
缺点： 不适感明显 易出现循环及肺功能障 碍 限制手术时间
2、侧卧位
优点 肥胖及肺功能障碍者适 宜 结石受重力影响不易进 入其他肾盏 手术部位暴露好，有利 于穿刺
缺点： 通道与水平面夹角大、 难以冲出结石 长时间手术易导致肢体 血供不足或神经损伤
直观显示导丝、扩张 器全貌，有利于调整 导丝、扩张器及造瘘 管
1、 X线定位
缺点： 图像为二维平面，无 立体感，需依赖术者 经验确定穿刺位置及 角度 前后组肾盏重叠，穿 刺时易偏离方向
2、超声定位
优点 避免对医患的放射性损 伤 实时监测，避免肾周脏 器损伤 无需对比造影，对于氮 质血症患者安全 彩色多普勒可以避免血 管损伤 无法成功逆行插管患者 对于儿童及孕妇安全 俯卧位可以实施
缺点： 不能在术中应用 费用高
5、机器人辅助3D定位系统
优点： 3D重建，结构更清晰 机器人辅助，穿刺更 精确，成功率高 能够术中应用，实施 监测
缺点： 费用高
6、可视穿刺（ all-seeing needle ）
全程可视化建立通道，提高安全性 4.8F操作通道，损伤小
6、可视穿刺（ all-seeing needle ）
It is the STONE This is the CHISEL YOU are the SCULPTOR