脑出血病人的护理查房

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问题三、发热 1、每 4 小时监测体温，密切观察体温变化 2、体温超过 38.5C 应给与相应的物理降温（冰袋，酒精擦浴、持续降温毯 应用）或遵医嘱给与药物治疗。30 分钟后复测体温。
问题四、潜在并发征：（一）有再出血、脑疝的可能 1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化 （1）意识状态：如病人的意识障碍从无道有，从轻到重，或进行性加重， 是继发出血或脑疝的征兆。 （2)瞳孔：双侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失提示有病情变化。 （3）生命体征：与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高，心率 减慢、呼吸深慢或不规则，是颅内压急性增高的表现。 （4）呕吐或烦躁不安：可能为颅内压增高的表现，尤其躁动时无相应的脉 搏增快，可能已有脑疝存在。
3、严密观察引流液的颜色和量，正常人每日脑脊液分泌的量是 400～ 500ml，记录每日引流量，以不超过 500ml 为宜。引流液为暗红色并混有血 凝块，逐渐转为淡红色，如引流液突然出现全血性或颜色较前加深，说明再 出血，应及时报告医生处理。
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4、引流过程中，严防发生逆行感染，引流系统必须保持密闭，每日更换引 流袋，更换时要严格无菌操作，并留取脑脊液送常规检查，了解脑脊液的变 化及有无颅内感染，指导临床治疗。保持引流管插管部位的清洁干燥，纱布 污染时及时更换，引流时间不易过长，一般是 7 天左右，拔管前先夹闭 24h， 并注意观察患者有无头痛，恶心，呕吐等症状。
补充护理诊断：
发言者：00 便秘：与长期卧床有关
11 自理能力缺陷：与昏迷，肢体活动障碍有关 22 有泌尿系感染的可能：与留置尿管有关
33 肢体活动障碍：与左侧外囊区脑出血有关 护士长提问：1、如何判断脑室引流管的通畅性？
44：若引流管通畅，可发现管内的血液液面随着患者的脉搏上下波动，还 可见脑脊液从管内流入引流袋内，波动不明显时，挤压引流管如液面还无波 动，怀疑引流管有可能阻塞，应立即通知医生。
3、鼻饲护理 昏迷病人前 1-2 天先暂进食水待病情稳定和肠鸣音稳定后可 进行鼻饲。方法：第一次鼻饲量要少，无腹胀，呕吐后逐渐加量。床头抬高 15-30 度。
4、皮肤护理:（1）每 2h 翻身, 按摩受压处皮肤及患肢 1 次，观察骨骼突出 部位的皮肤受压情况，使用保护性措施，气垫床,翻身及取放便盆时避免拖 拉推等动作，防止皮肤损伤；(2)床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥， 避免局部刺激，每日用温热毛巾全身擦浴一次，增加营养饮食。做到六勤： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
2、鼻饲的温度，量及时间间隔？
55：温度保持在 38-40 度间每次灌注量不超过 200 毫升，间隔时间不少于 2 小时。避免过冷过热，新鲜果汁勿与奶液合喂。
护士长总结：本次查房者、、提出的护理问题比较全面，具体；护理措施执 行到位，病人恢复较好，且本次查房大家踊跃发言，积极参与，受益匪浅。
最后留下两个问题：1、脑出血病人频繁发生呃逆的原因及治疗护理措施？
8、躁动护理 为防止病人坠床，应加床挡，活动肢体要给以约束带约束， 防止将各种处置管道拔下。使用的约束带要注意松紧适宜，保证血液循环通 畅。
问题二、清理呼吸道无效
1. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染：保持呼吸道通畅是救治成功的基础。 持续低流量吸氧，以改善脑缺氧，保护脑细胞；同时注意要经常变换体位。 2. 使患者头偏向一侧，避免舌后坠及痰液阻塞呼吸道，必要时吸痰。认真 做好口腔护理，保持室内清洁。痰液较多时，配合翻身扣背，气道湿化后再 吸痰。每 1～2h 翻身叩背 1 次。加强气道湿化。
5、口腔护理 2/日。每日擦拭 2 次，保持口腔清洁，防止感染。
6、尿道口护理 1/日、防止逆行感染。 大便护理 ，每次便后要用温水冲 洗，并用滑石粉、氧化锌软膏涂肛门周围，以保持皮肤清洁干燥，及时更换 脏尿垫。
7、眼部护理 昏迷病人眼睑不能闭合，可用凡士林纱布敷盖双眼，防止 角膜炎及角膜溃疡的发生。
出现脑疝时立即给于脱水剂，利尿剂，甘露醇等。并遵医嘱积极行术前准备。
（二）颅内感染：与头部留置引流管有关
1、引流袋要固定于床头，患者平卧时将引流管末端固定于两外耳道连线 上 15～20cm。
2、保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠，护理操作避免提拉 引流管，当患者需要搬动时，应将引流管暂时夹闭，固定好，待患者安置好 后再开放引流。烦躁不安者，加强护理或给予镇静剂，避免引流管脱出或患 者自行拔除等意外。
请、、护士汇报病历。 、、：
患者 000，女，55 岁，农民。主因胸骨后不适 3 天，意识不清 2 小时急 诊送我院就诊。急查头颅 CT 示：左侧外囊区脑出血，出血破入脑室。于 2010 年 7 月 21 日 12：25 以“脑出血”收住院。T36.5 P55 次/分 R20 次/分 BP150/80mmHg. 呈中度昏迷，双侧瞳孔正大等圆，约 2 毫米；对光反射灵 敏。左侧肢体肌力查体不合作，肌张力正常；右侧肢体肌力零级，肌张力增 高。GCS 评分 5 分，（不能言语，不能睁眼，刺激肢体屈曲）。右侧巴氏征阳 性，左侧巴氏征阴性。立即给予内科特级护理，病危。多参数监测。氧气吸 入，保留尿管。暂禁食水。降颅压、醒脑、抑酸、抗炎等治疗。 17：40 时 行颅内血肿微创清除术。术中顺利。术后每 8 小时/次尿激酶 2 万单位氯化钠 2 毫升行颅内血肿引流管冲洗。夹闭 2 小时后开放，引流管保持通畅。观察 引流液的量、颜色、性状。引流出暗红色血性液体。22 日意识无变化，双侧 瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。进一步确定诊断为：1 脑出血，2 高血压 2 级（极高危组）。今日开通胃肠营养，（保留胃管，鼻饲流食）。23 日患者鼻 饲流食后无胃潴留。可增加鼻饲量。24 日体温最高 38.4，给予退热药物及物 理降温后恢复正常。患者呼之能睁眼，GCS 评分七分。27 日出现低热在 37.3-38.0 之间。入院后未大便，给予灌肠导泻。夜间血压偏高，加用降压药， 卡托普利口服。28 日.请针灸科针灸治疗， 促进肢体功能恢复。29 日，尿常 规出现酮体（+）考虑为饥饿性酮体。.继续增加鼻饲量，8 月 1 号神志清反 应极迟钝。复查头颅 CT 示：左侧外囊区脑出血破入脑室碎吸术后吸收期改 变。左侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位。8 月 2 日 BP115/75mmHg。 暂停降压药。意识较前好转转出 ICU 至 10 床。即给予内科病危二级护理。 测血压 2/日。8 月 5 日神志清楚反应迟钝，运动型失语。嘱家属加强患者语 言训练及瘫痪肢体功能锻炼。8 月 7 号反应较前略灵敏。可说处简单的字词。 经口进食后无呛咳，拔除胃管，给予低盐低脂饮食。8 月 9 日拔除尿管。可 自行排尿。现患者神清，言语可说简短词句。进食无呛咳。右侧肢体肌力为 0 级，左侧肢体正常。可在家属协助下床边坐起，患者八月十四日出院。
问题五、皮肤完整性受损：
护理措施： 1、每 2h 翻身, 按摩受压处皮肤及患肢 1 次，观察骨骼突出部 位的皮肤受压情况，使用保护性措施，气垫床、;翻身及取放便盆时避免拖 拉推等动作，防止皮肤损伤。
2、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，避免局部刺激，每日用温热毛 巾全身擦浴一次，增加营养饮食。做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤 擦洗、勤整理、勤更换。
2、降低颅内压和避免颅内压增高：床头抬高 30 度，以利于颅内静脉回流， 减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输 入，认真记录 24H 出入量；给与定时翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅， 保持大便通畅，防止腹压增加。
3、血压控制在适当范围。一般收缩压维持在 160mmHg 为宜。A 遵医嘱按时监 测血压，观察血压变化.B 与病人沟通交流，保持情绪稳定勿激动，生气。C 低 盐低脂饮食，注意多吃蔬菜水果。
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在整个治疗过程中我们提出了以下护理问题：
问题一、意识障碍 昏迷：与脑出血，脑水肿有关。 护理 1、体位：床头抬高 15-30 度，。患者左侧有引流管，所以头偏向右
侧为好，避免左侧引流管受压，扭曲情况发生。
2、呼吸道护理。保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，头偏向一侧，切忌仰卧 防舌后坠堵塞气道。必要时吸痰护理。每两小时翻身拍背，配合雾化吸入。。 鼻饲时要适当抬高床头，防止返流引起误吸。
脑出血病人的护理查房 日期：、、年 、月、日 参加人员： 查房者： 查房内容：脑出血病人的护理 护士长：今天进行查房的目的： 1． 查病人相关健康问题的护理措施落实情况。 2． 修订护理方案，解决专科护理难点，促进病人早日康复。 3． 了解病人对护理工作的意见和要求，不断改进工作，提高护理质量。 4． 让护生、进修护士、护士了解复习对脑出血的病理、生理、解剖及疾病 护理相关理论知识的掌握情况。
2、何为运动型失语？
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