外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定

外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定

对于外伤性脾破裂患者来说，在受伤后的很短时间内将出现脾破裂典型的临床症状，但是也有部分患者在受伤后的几天甚至几周后才出现脾破裂典型症状称为迟发性脾破裂。由于迟发性脾破裂在伤后有一定时间的隐匿期，在临床法医鉴定实践中外伤与脾破裂之间的因果关系认定存在较大的难度和纷争。为此，本次研究回顾性分析了我院收治的25 例外伤致迟发性脾破裂患者的临床资料，并进行临床法医鉴定，现将相关资料报道如下。

一、迟发性脾破裂患者的?Y 料与方法（一）迟发性脾破裂患者的临床资料选择2014 年5 月-2016 年5 月至我院就诊的外伤致迟发性脾破裂患者25 例作为本次的研究对象，医护人员同所有患者家属详细讲解了本次实验的目的、方法、意义等，获得所有患者的知情同意纳入本次实验。

25 例患者中男性15 例，女性10 例；18-35 岁9 例，36 岁以上16 例，年龄最小的20 岁，最大的68 岁，中位数年龄为

（45.23? ？.68 ）岁；致病原因：18 例由于拳击伤与钝性物体（挫伤）打击引发，3 例由于高空坠落引发，4 例为其它原因；脾破裂典型症状出现时间：12 例在受伤后2 天-1 周内出现，8 例在受伤后第2 周-第3 周出现，5 例在受伤后第3 周后出现；伤后影像学检查脾脏无阳性发现的12 例，有阳性发现的13 例；伤后行全脾切除手术的17 例，部分脾切除的2 例，行缝合修补术的1例，行压迫或采取

明胶海绵止血的2 例，保守治疗的3例。

（二）临床法医鉴定方法

按照第6 届全国脾脏外科学术研讨会“脾脏损伤程度分级”标准，对迟发性脾破裂患者的损伤程度进行分级，1级：脾被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度W 5.0cm、深度w 1cm H级：脾脏损伤总长度＞5?M深度＞1?M但脾门未累及，或脾段血管受损；山级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；W级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。

法医依照《人体损伤程度鉴定标准》结合患者实际病情对患者进行损伤程度鉴定。其中重伤二级表示脾脏发生真性破裂，出现较为严重的中央性破裂或者其他部位的脾破裂情况，具有手术适应症（一是出现失血性休克的临床表现；二是粉碎性脾破裂、脾门附近脾破裂、脾门血管损伤，出血不能自止；三是脾包膜下破裂伴有活动性出血、脾实质内血肿直径超过5cm伴有活动性出血、血肿持续扩大；四是累及脾段或脾门血管造成25%以上脾组

织无血供），若不及时进行手术治疗将威胁到患者的生命安全；轻伤一级表示脾包膜破裂的范围较小，予压迫或采取明胶海绵等止血，无需进行前述手术，或脾实质内血肿直径大于2cm；轻伤二级表示患者脾实质内血肿的直径小于2cm或者脾包膜下出血

积聚形成小血肿，采取保守治疗方案临床症状可逐渐减轻。

法医依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 1 8667-2 0 02）标准结合患者实际病情对患者进行伤残等级鉴定。其中哑

（八）级为脾切除，以（九）级为脾部分切除，X（十）级为脾破裂修补。

二、结果

依据患者实际病情与临床法医鉴定结果可知，25 例患者中脾脏I 级损伤4例，□级损伤6例，山级损伤10例，W级损伤5例；治疗完成后，23例患者治愈出院，另外2 例患者由于出现多发性脏器功能衰竭导致死亡，死亡率为8.00%；23 例治愈出院的患者中，14 例重伤二级，2 例轻伤一级，3 例轻伤二级，4 例不评定损伤程度、只说明因果关系，15例哑（八）级伤残（其

中4例评定参与度），2例以（九）级伤残，3例X（十）级伤残，3 例不构成伤残。

三、讨论

人体腹部体表面积大，腹壁由软组织构成，无骨性结构保护，受到外力作用易引起腹腔内脏器损伤，而腹腔内脾脏的解剖结构较为特殊，属实质性器官，靠韧带支持固定，血供十分丰富，尽管被膜将脾脏进行包裹，但是其实质组织质地软而脆，使得该器官成为人体腹部外伤中最容易受伤的一类脏器，腹腔脏器损伤情况中，发生脾脏损伤的概率已经达到40%以上。因此，在法医实践中外伤性脾破裂的案例较多，伤者中15%会有相应迟发性表

现。但由于早期症状轻微、脾破裂典型症状出现时间与外伤发生时间有时间间隔，法医鉴定不易被加害人所接受。另外有些脾脏疾病并存的脾脏破裂需要对伤病关系进行判别。所以对迟发性脾破裂患者进行法医

鉴定时应区分是否是由于本次外伤所致及因果关系判定是鉴定的关键。

按照病理解剖，脾破裂可分为3 型：中央型破裂是指脾破裂处在脾脏实质的深处、中央部分，周围实质和被膜完整，如破裂范围小、出血不多可无症状，如范围大、出血多可将破裂周围的脾实质撑开，被膜下形成血肿而将被膜裂开，形成真性破裂；被膜下破裂是指破裂处在脾脏周边部分，被膜未破裂，血液积聚于被膜下形成血肿，暂时无腹腔内出血的临床表现，如破裂小可使血肿机化自行痊愈，出血多张力逐渐变大，可导致真性破裂；真性破裂是指破裂累及被膜及被膜下脾脏实质，二者同时破裂出血，轻者线条状破裂，出血较慢，重者粉碎性破裂出血，可立即发生失血性休克。