小儿阑尾炎的诊治-徐渭贤
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小儿阑尾炎的诊治
徐渭贤
阑尾位置
三条结肠带的汇合点
阑 尾 的 体 表 投 影
阑尾切口位置 阑尾的解剖
异位阑尾： 肝下、盆腔、 左侧、浆膜下
阑尾的解剖
阑尾尖端方向
1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，以5岁以 上的儿童多见；发病率虽较成人低，但病 势较成人严重，弥漫性腹膜炎的并发率和 阑尾穿孔率高，甚至致死，因此必须重视。
③闭孔内肌试验（obturator） ④直肠指诊
腰大肌征
罗氏征
闭孔内肌试验
检查
1、血常规 化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多， 白细胞总数可升高到（10～12）×109/L；化脓 性阑尾炎可高达（12～14）×109/L；有脓肿形 成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以， 上中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如 中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有 时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细 胞上升不明显。
检查
4、X线腹部平片 以腹胀为主者可行X线检查，约10%的病
例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平 片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失， 腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等。X线 影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻、 胃肠穿孔、坏死性肠炎等。
检查பைடு நூலகம்
5、CT检查
CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症 ，表现为周壁对称性增厚管腔完全闭塞或 充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂 肪模糊密度增大。
临床表现
症状 体征
腹痛 胃肠道 全身症状
典型的转移性右下腹痛 恶心 呕吐 发热
右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块
辅助四项试验
①结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，
左手挤压近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。
②腰大肌试验（Psoas）：左侧卧位，后伸右大腿，引
起右下腹痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位
单纯性 早期 化脓性 中期
粘膜或粘膜下层 浆膜高度充血
无或局限 轻度肌紧张 好 局限性 中度肌紧张 发热
坏疽穿孔性 晚期 管壁坏死,血运障碍 弥漫性 重度肌紧张 全身中毒症状
阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限
右下腹痛性肿 全身中毒症状 块、位置固定
临床表现
临床表现有小儿哭闹不安、胃肠道症状和高热都 需要警惕的。一般来说，腹痛仍然是小儿急性阑 尾炎的主要症状，但小儿不会表达，家长和医师 均易疏忽。婴儿发病开始时常有哭闹不安，有时 仅有面色苍白和身体蜷缩，极易漏诊。胃肠道症 状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等也易被误诊为胃 肠炎。高热可以较早出现，可达39℃以上，同时 可有精神萎缩、寒战、惊厥及中毒性休克等表现。
病因
3.阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞，阑尾 腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引 发急性阑尾炎的较常见原因；阑尾腔如长 时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环 障碍，导致组织缺血，从而引发阑尾坏死 穿孔。
有人发现坏疽性阑尾炎几乎都有梗 阻存在。常见的梗阻原因为：
(1)堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异 物、蛔虫等;
检查
6、肛门指诊 在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有 脓肿，时有触痛，并有炎性包块形成。
检查
7.血清C-反应蛋白和纤维结合蛋白值
急性阑尾炎时血清C-反应蛋白明显增高， 血浆纤维结合蛋白值降低，此两项测定可 作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。
检查
8、穿刺液检查
对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状 者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹 阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查 镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺 液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多 且黏稠，或为血性有粪臭味涂片见有大量细菌者 ，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围 脓肿。
鉴别诊断
1.急性肠系膜淋巴结炎
多与上呼吸道感染同时存在，炎症累及回盲部的 淋巴结时能与急性阑尾炎相混淆。本病可有体温 升高，胃肠道症状不明显，右下腹虽有轻微压痛 ，但腹肌紧张不存在且右下腹压痛不固定。
鉴别诊断
检查
2.尿、便常规
一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿 内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓 球。
检查
3、B超检查 B超下正常阑尾无影像显示，阑尾炎时可见 阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可 以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加， 显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾 炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾 周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也 能做出正确诊断。
诊断
对较大儿童的诊断多无困难，但年龄较小儿童或 婴幼儿的临床表现多不典型，诊断较困难。因此 ，对持续腹痛和发热的患儿进行反复检查，如有 右下腹压痛和肌紧张，即使伴有明显的胃肠道或 上呼吸道症状，仍不能排除急性阑尾炎的可能。 因此，进行全身检查，包括血常规、尿常规、粪 常规及胸部X线检查，对本病的诊断是十分必要 的。
病因
引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是 多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、 血流障碍及神经反射等因素相互作用、相 互影响的结果。具体原因可能有以下几点：
病因
1.小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因 引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎
病因
2.小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁 反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎 的诱因
(2)阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连; (3)阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅; (4)阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄; (5)阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息
肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻 。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。
临床病理分型：
急性单纯性 急性化脓性 坏疽及穿孔性 阑尾周围脓肿
急性单纯性阑尾炎
病变轻、局限于粘膜及粘膜下层、症状体征轻
急性化脓性阑尾炎
病变重、深达肌层及浆膜层、症状体征重
坏疽及穿孔性阑尾炎
管壁坏死、扩散导致腹膜炎、症状体征剧烈
阑尾周围脓肿
阑尾化脓坏疽或穿孔 过程缓慢被移行的大 网膜包裹形成炎性肿 块或脓肿
临床表现
病变分期
病变范围
腹膜炎 临床表现 全身情况
徐渭贤
阑尾位置
三条结肠带的汇合点
阑 尾 的 体 表 投 影
阑尾切口位置 阑尾的解剖
异位阑尾： 肝下、盆腔、 左侧、浆膜下
阑尾的解剖
阑尾尖端方向
1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症，以5岁以 上的儿童多见；发病率虽较成人低，但病 势较成人严重，弥漫性腹膜炎的并发率和 阑尾穿孔率高，甚至致死，因此必须重视。
③闭孔内肌试验（obturator） ④直肠指诊
腰大肌征
罗氏征
闭孔内肌试验
检查
1、血常规 化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多， 白细胞总数可升高到（10～12）×109/L；化脓 性阑尾炎可高达（12～14）×109/L；有脓肿形 成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以， 上中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如 中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有 时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细 胞上升不明显。
检查
4、X线腹部平片 以腹胀为主者可行X线检查，约10%的病
例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平 片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失， 腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等。X线 影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻、 胃肠穿孔、坏死性肠炎等。
检查பைடு நூலகம்
5、CT检查
CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症 ，表现为周壁对称性增厚管腔完全闭塞或 充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂 肪模糊密度增大。
临床表现
症状 体征
腹痛 胃肠道 全身症状
典型的转移性右下腹痛 恶心 呕吐 发热
右下腹固定压痛 腹膜刺激征 右下腹包块
辅助四项试验
①结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，
左手挤压近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。
②腰大肌试验（Psoas）：左侧卧位，后伸右大腿，引
起右下腹痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位
单纯性 早期 化脓性 中期
粘膜或粘膜下层 浆膜高度充血
无或局限 轻度肌紧张 好 局限性 中度肌紧张 发热
坏疽穿孔性 晚期 管壁坏死,血运障碍 弥漫性 重度肌紧张 全身中毒症状
阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限
右下腹痛性肿 全身中毒症状 块、位置固定
临床表现
临床表现有小儿哭闹不安、胃肠道症状和高热都 需要警惕的。一般来说，腹痛仍然是小儿急性阑 尾炎的主要症状，但小儿不会表达，家长和医师 均易疏忽。婴儿发病开始时常有哭闹不安，有时 仅有面色苍白和身体蜷缩，极易漏诊。胃肠道症 状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等也易被误诊为胃 肠炎。高热可以较早出现，可达39℃以上，同时 可有精神萎缩、寒战、惊厥及中毒性休克等表现。
病因
3.阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞，阑尾 腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引 发急性阑尾炎的较常见原因；阑尾腔如长 时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环 障碍，导致组织缺血，从而引发阑尾坏死 穿孔。
有人发现坏疽性阑尾炎几乎都有梗 阻存在。常见的梗阻原因为：
(1)堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异 物、蛔虫等;
检查
6、肛门指诊 在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有 脓肿，时有触痛，并有炎性包块形成。
检查
7.血清C-反应蛋白和纤维结合蛋白值
急性阑尾炎时血清C-反应蛋白明显增高， 血浆纤维结合蛋白值降低，此两项测定可 作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。
检查
8、穿刺液检查
对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状 者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹 阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查 镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺 液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多 且黏稠，或为血性有粪臭味涂片见有大量细菌者 ，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围 脓肿。
鉴别诊断
1.急性肠系膜淋巴结炎
多与上呼吸道感染同时存在，炎症累及回盲部的 淋巴结时能与急性阑尾炎相混淆。本病可有体温 升高，胃肠道症状不明显，右下腹虽有轻微压痛 ，但腹肌紧张不存在且右下腹压痛不固定。
鉴别诊断
检查
2.尿、便常规
一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿 内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓 球。
检查
3、B超检查 B超下正常阑尾无影像显示，阑尾炎时可见 阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可 以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加， 显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾 炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾 周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也 能做出正确诊断。
诊断
对较大儿童的诊断多无困难，但年龄较小儿童或 婴幼儿的临床表现多不典型，诊断较困难。因此 ，对持续腹痛和发热的患儿进行反复检查，如有 右下腹压痛和肌紧张，即使伴有明显的胃肠道或 上呼吸道症状，仍不能排除急性阑尾炎的可能。 因此，进行全身检查，包括血常规、尿常规、粪 常规及胸部X线检查，对本病的诊断是十分必要 的。
病因
引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是 多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、 血流障碍及神经反射等因素相互作用、相 互影响的结果。具体原因可能有以下几点：
病因
1.小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因 引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎
病因
2.小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁 反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎 的诱因
(2)阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连; (3)阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅; (4)阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄; (5)阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息
肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻 。其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。
临床病理分型：
急性单纯性 急性化脓性 坏疽及穿孔性 阑尾周围脓肿
急性单纯性阑尾炎
病变轻、局限于粘膜及粘膜下层、症状体征轻
急性化脓性阑尾炎
病变重、深达肌层及浆膜层、症状体征重
坏疽及穿孔性阑尾炎
管壁坏死、扩散导致腹膜炎、症状体征剧烈
阑尾周围脓肿
阑尾化脓坏疽或穿孔 过程缓慢被移行的大 网膜包裹形成炎性肿 块或脓肿
临床表现
病变分期
病变范围
腹膜炎 临床表现 全身情况