根治性膀胱全切

日期：2011年4月主讲人：赵娟

患者床号：17床姓名：胡恒英住院号：0648696

疾病诊断：膀胱肿瘤

简要病情：患者，胡恒英，女，56岁，因“膀胱肿瘤”收治入院，患者诉于半月前解无痛性肉眼血尿一次，无尿频，尿急，尿痛，发病后至南京市江宁医院就诊，行B超及膀胱镜检查示“膀胱肿瘤”，为进一步诊治来我院就诊，收治入院，患者既往于2005,2007,2008年因“膀胱肿瘤”于南京市第一医院分别行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后分别予吡柔吡星、羟基喜树碱、丝裂霉素膀胱灌注化疗。

讨论：膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过90% 系移行上皮细胞癌。膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：

1长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发率2吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍

3体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。

4膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。

5近年来某些药物也可诱发膀胱癌。

6寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱。

转移途径：

膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。

1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。

2.血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。

3.淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。

4.肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。

治疗：

膀胱肿瘤的治疗比较复杂，应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法。其治疗方法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切。

根治性膀胱切除术的手术适应症:浸润性膀胱癌和膀胱实体癌，多发性、复发性表浅膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者。膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。

根治性膀胱切除术的手术范围:包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。

根治性膀胱切除术的尿道改流：腹壁型尿流改道较严重地影响患者的术后生活质量，而受到患者的抵触。原位新膀胱由于能自控排尿，愈来愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受尿流改道：常用的尿流改道方式有三种，回肠通道术、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新膀胱重建逐渐成为尿流改道的首选术式，而利用末端回肠袢缝制新膀胱的术式因其对人体内环境影响小，并发症少等优点，应用范围越来越广，能够提高患者生活质量，有效地保护肾功能；降低由改道导致的各种并发症。尿流改道技术的进步，技术改良例如女性保留阴道前壁，男性保留血管神经束或前列腺部分包膜，为保留患者控尿能力与性功能提供了更大的空间。

根治性膀胱切除术的清扫范围：外侧至生殖股神经，内侧至闭孔神经，近侧至髂总动脉分叉或扩大至主动脉分叉处，整块或分区域切除淋巴脂肪组织，以标本袋取出，清扫过程中避免切破肿大的淋巴结，预防种植转移

近年来腹腔镜手术的飞速发展，尤其是腹腔镜根治性前列腺癌切除术的经验积累，为进行腹腔镜根治性膀胱切除术与尿流改道奠定了基础。其具有创伤小，恢复快，痛苦小，瘢痕少，探查广，粘连少的优点。大量的文献报道肯定了腹腔镜根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫在技术上的可行性，并且围手术期并发症发生率降低。腹腔镜手术在减少术后镇痛药用量、恢复进食、缩短住院日等方面具有开放手术不可比拟的优势。住院日基本在10天以内，最短为5天。恢复进食时间在2~4.4天，最短为2天[15,17]。腹腔镜根治性膀胱切除术不仅具有创伤小，恢复快的优势，也得到了满意的功能性结果可以进一步改善控尿与勃起功能。

术前准备：

1术前访视：术前访视病人，了解病人一般情况及肢体的活动情况良好，了解病人一般病史，做好病人的心理护理，解除病人的疑虑和恐惧，向病人讲解疾病的相关知识，向病人讲明手术的优点和可靠性，介绍手术的大致过程，使他们情绪稳定，从而配合术前、术中，术后的治疗和护理。

2仪器的准备：术前认真检查各种仪器，包括显像系统，冷光源，超声刀等，保证性能良好，并将特殊器械及用物消毒备好。

3手术用物准备：剖腹包，剖腹被，手术衣，中单，10mm曲卡，一次性12mm曲卡一个，一次性5mm曲卡三个，大包套针，1、4、7号线，3-0薇乔，5-0泰克缝线，2-0贝朗缝线，45爱惜康闭合器，白色钉子四个，16号双腔、20号三枪导尿管，超生刀，等

术中护理：

1．麻醉配合：患者进入手术室建立一条外周筋脉通道，若病人身体一般情况差可配合麻醉师进行深静脉穿刺，配合麻醉体位摆放，严密观察患者的生命体征，防止麻醉意外。

2．手术体位摆放：取平卧位，两腿分开，将两腿固定好，臀部下方垫一方垫，术中将头放低30-45度

3．术中配合;麻醉成功后，取平卧位，消毒铺单，留置导尿。脐上2cm做切口，穿入10mm 曲卡，接气腹管，充气腹，放入腹腔镜镜头，监视下于下腹部穿入一个12mm曲卡和三个5mm 曲卡作为操作通道于髂血管表面切开盆底筋膜，沿血管表面行淋巴清扫，清扫范围近端至肠系膜下动脉根部，外侧至生殖股神经，内侧至髂内静脉及闭孔神经，清扫淋巴结按部位分别送病检，清扫过程中游离双侧输尿管，于膀胱入口近端分别将之离断，切开膀胱子宫陷凹处腹膜，沿膀胱后壁游离至膀胱颈，保留子宫及阴道。离断子宫圆韧带及双侧膀胱侧韧带，距尿道内口0.5cm处离断膀胱颈，将膀胱完整切除。

距回盲部20cm处取末端回肠约40cm作为新膀胱用，于截取肠袢两端分别以45mm直线切割吻合器离断肠管及部分肠系膜，将肠管两断端重叠10cm，于肠系膜对侧肠壁作1cm切口后分别放入切割吻合器作侧侧吻合，再以45cm切割吻合器将切口闭合恢复肠管连续性。

游离肠袢取最低点作直径2cm切口，3-0薇乔线锁边缝合一周，以2-0贝朗缝线连续吻合后尿道及肠袢切口。于肠袢系膜对侧肠壁切开全层，保留近端10cm肠管作为输出袢。3-0薇乔线连续缝合内侧切缘形成新膀胱后壁，双侧输尿管末端剖开1cm,于新膀胱输入袢肠壁作切口，5-0泰克薇乔线2定点端侧连续吻合输尿管与新膀胱壁，吻合完毕前分别置入7号单J管一根，新膀胱内置入20号三腔尿管一根，以3-0薇乔线连续缝合新膀胱外侧切缘使新膀胱成形。

4.查有无活动性出血，盆底置引流管一根，脐上曲卡延长切口3cm，将1000mm盐水袋剪成标本袋放入腹腔，取出标本。

护理体会：

1.熟悉手术步骤，主动配合手术,此手术所用的器械较多，术中应将器械放置好，看管好，传递到位，防止器械掉地污染影响手术的进展。术中及时将超刀等器械上残留的组织及血痂及时清理干净，不要影响器械的使用，影响使用效果。

2.术前将手术所需要的器械，敷料，仪器等用物备齐，并检查其性能，使其处于功能状态，以达到在手术配合中忙而不乱，井然有序。

3.手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防治神经损伤，压疮的发生，尤其注意要上好肩托，防止病人在术中头低位时发生滑落，电极板粘好，防止灼伤。

4.因术中常需将小纱布塞入腹腔止血，故术前及关闭切口前后器械护士与巡回护士应共同清点纱布，缝针等用物，并作好记录，书中密切注意手术进程，及时供应手术物品，确保手术顺利完成。

5.术中严密监测生命体征变化，尤其注意CO分压，观察CO吸收情况，手术结