腰椎穿刺题目
题干：
男性患者，23岁，持续高热3天，伴头痛、嗜睡，现需作脑脊液检查。请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程。
A号选手操作B号选手配合
腰穿经验
各位亲爱的站友，在刚刚接触神经科临床工作时，你是否曾为腰穿苦恼过？你是否也是屡败屡战？今天我们和大家一起分享一些腰穿技巧，走过路过，千万不要错过。 一、体位 1. 虽都是抱头屈膝位，但腰杆子尽量屈些，且腰面与床面争取垂直，我总是给病人头部垫一个小枕头，以免得没枕头时头向下位时使整个身体扭曲，影响操作成功。 2. 最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。 3. 注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。有气垫床时要注意要么充气足够，要么把提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。 二、进针 1. 定位之后，用指甲按好印，越清楚越好！ 2. 消毒范围一定要大，以免一个间隙进不去，可以很方便得到另一个间隙。 3. 麻醉还是要打的，但是主要是麻醉皮肤和皮下组织，各种韧带的感觉很差，不会有影响，但是麻药不药打得太多，不然皮下水肿的话椎间隙都摸不清了。 4. 进针前一定要用手指固定好皮肤，使皮肤不要来回滑动，以免造成进针偏差。左手要始终固定好进针点防止软组织移动使针走歪。 5. 进针的方向也很重要。无论是“垂直腰面进针”还是“针头稍向上进针”，都要在垂直进针基础上完成的，一定要作到与皮肤平面的的两个轴都垂直（一个轴是脊柱，另一个是髂棘连线）。在这个基础上再“针头稍向上”一点。 常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直，这样是无法保证针尖方向正确的。所以进针时不要急，进几个mm 后停一下，检查一下是否针体与两个轴都垂直。 初学者多注意体表的穿刺点的位置，没有注意针进入皮肤后的位置。针进入脊间韧带的位置极重要。 有人做得多了，十分随意，进针飞快，一针不见，退到皮下，再来一针，如此反复，几次下来还不成功，就开始冒汗了。早知如此，不如开始就小心谨慎，争取一次成功。 6. 选好穿刺点，麻醉和腰穿进针在同一针眼，腰穿针进皮可能会容易些。确定好穿刺点、穿刺方向后，进针刚开始时可快一点，3-4 公分后慢一点，一直很慢很难找到突破感的。 7. 穿刺针的针头都是呈一个斜面，穿刺拿针时，最好将斜面平行于矢状面的方向，以免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。 8. 穿刺成功后针头斜面向上或是向下对于放液并无影响，原因很简单，脑脊液在椎管内的流速非常慢，而根据连通器原理，两种位置针尖的压强几乎一样。 第一次穿刺不成功时，切忌在原处向四面反复试探，这样极易损伤组织和血管，应退回至皮下或出针后再准确定位。 9. 个人感觉不能太强调“突破感”，因许多患者并不明显。如不明显，无法判断已进入蛛网膜下腔，则可进针直到顶到椎体骨质后，退出针芯后再缓慢退针，直至有脑脊液流出。 只要沿正确方向穿刺，进针深我认为并无太大危险，缓慢进针可避免损伤马尾神经，而椎管前方为椎体骨质，当针尖顶到骨质时，拔出针芯，退针少许，即见脑脊液流出，这在突破感不明显的病人中很实用，也是我的经验之谈。 10. 在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉，说明穿刺方向不正，如病人左腿有触电样感觉，可退针向右移少许再次进针即可。 11. 拔针后，穿刺部位要压一下，防止低颅压。 三、放液 1. 腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。其实，用不着完全伸直。嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。我看只要不压迫腹部，全身放
腰椎穿刺术
操作流程 步骤 “核对患者信息” “明确适应证” 适应证：主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。 “排除禁忌证” 禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。 “签署知情同意书” 因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1麻醉意外； 2低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现； 3穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤； 4穿刺部位感染、出血； 5脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况； 6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症； 7如病情需要，需反复穿刺； 8穿刺后依然不能明确疾病。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告知患者或家属。
“嘱患者做好操作前准备” 洗手、口罩、帽子 准备物品， 准备物品：消毒物品、腰穿包、无菌手套、麻醉药品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。 病人床边隔离、清场，测量生命体征， 治疗车及物品放置于右手边。 摆放体位、暴露穿刺点，定位穿刺部位、做记号， 摆放体位：患者左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。 定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。新生儿选择L4-5椎间隙。 （如果消毒物品在外）消毒， 消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。 检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械， （如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻， 助手打开麻药：消毒安瓿（bu）及砂轮，安瓿锯痕，用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。避免铺巾的手指触碰到有菌部位。 局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！ 退针、纱布按压、稍候， 退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。 穿刺、斜边向上、两次脱空， 穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧， 转动穿刺针时均应插回针芯。
腰椎穿刺高手
腰椎穿刺术和腰大池置管引流术是每一个神经内外科医师的临床基本功，但对于初次接触该技术的医师来说还是具有一定的难度，在此笔者结合自身经验对此进行了一个详细的技术总结，同时也希望各位高手多多介绍自己的心得体会。 友情提醒，看完本文，结合文末所送视频，理解感悟会更深刻。 腰椎穿刺术 操作目的、禁忌症、常规操作步骤不再赘述，仅就以下几个技术要点展开论述： 1. 正确的体位是穿刺成功的重要前提 侧卧位、尽可能屈髋屈膝使椎间隙打开，背部穿刺平面一定要与床面垂直，很多病人体位保持不好，多数会在穿刺过程中从背部垂直床面变成了趴向床面，从而导致穿刺失败。 2. 准确标记皮肤表面定位点 平卧状态和屈髋屈膝状态下背部皮肤相对于椎间隙的位置是不一致的，所以应该在体位摆放好后再寻找穿刺点，用指甲在皮肤上掐一个「十」字，然后消毒铺巾，铺巾完成后应该再次确认一下皮肤表面定位点是否有移位。 3. 事半功倍的麻醉小技巧 教科书上要求从浅至深逐层浸润麻醉，但初学者往往椎间隙定位不准，由浅至深逐层麻醉后麻醉药用完了，却发现穿刺针不在椎间隙里。故我个人更倾向于在皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻醉药。
笔者的方法皮下麻醉后即一针到底，探明了椎间隙方向后，再边退针边麻醉，可以有效避免麻醉药都打歪了的窘况，同时也为后续的穿刺角度探明了方向，这一点绝对可以提高一半以上的成功率。 4. 掌握正确的持针姿势 部分医师习惯用右手的食指和中指夹住针芯，拇指顶住针屁股，左手扶持针尖，然后右手拇指用力将针刺入椎间隙，这种持针方法稳定性不足，同时需要双手操作。 我个人更为推荐的是掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，空出来的左手用于固定皮肤，必要时可以通过牵拉皮肤微调穿刺点的位置。 该方法一方面增加了稳定性，另一方面左手可以及时调整皮肤表面的定位点，同时更容易控制进针的方向。 5. 正确的穿刺方向是成功的关键 严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多病人在穿刺过程中会渐渐趴向床面，从而导致椎间隙走行变化，稍抬起穿刺针尾部，向患者头侧穿刺可以解决多数穿刺失败的问题。 6. 突破感并不是判断穿刺成功的主要标志 很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。 正确的做法是在穿刺进入4~6 cm 左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。 7. 首次穿刺失败后如何应对？ 淡定，是你这时最为需要的。 腰穿针进去4~5 cm 后仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体后缘上，这时可以考虑稍向后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。 切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。 8. 穿刺出可凝固的暗红色血性液体如何应对？ 最常见的原因为穿刺方向偏斜，穿刺到了椎旁静脉丛，故引流出暗红色凝固血液。如果能够百分百肯定穿刺针进入了蛛网膜下腔，但是仍然引流出暗红色凝固血液，则要高度警惕脊髓血管畸形的可能。 腰大池置管引流部分 腰大池置管引流是腰穿的进阶，就以下几个常见问题进行总结： 1. 穿刺顺利但引流管怎么都放不进去怎么办？ （1）穿刺针过深，引流管抵住了椎体后缘不能拐弯，这时可以缓慢退针直至脑脊液不流，然后稍进针半公分左右，让针尖悬空在蛛网膜下腔，这时导管就可顺利的拐进腰大池。
腰椎穿刺术临床技能操作
腰椎穿刺术 1.鞠躬，各位老师好，我是一号。阅读题签。核对医嘱一号一床王明行腰椎穿刺术，有适应症无禁忌症，生命体征平稳，知情同意书已签。无麻醉药过敏史，眼底检查无视乳头水肿。 2.摆放垃圾桶，常规洗手，帽子口罩已戴。检查用物，一次性脑压包（腰穿包、穿刺包）在有效期内，包装完好无漏气，一次性棉签在有效期内，包装完好无漏气（无湿染），已开启的安尔碘在有效期内，打开以备用（已过期，请予更换，已更换）。2%利多卡因在有效期内。用物准备齐全，携用物至患者床旁。 3.评估室内环境，安静整洁温湿度适宜。核对床头卡和腕带。您好，请问您是一号一床王明么？我是您的负责医生，遵医嘱为您行腰椎穿刺术，①请问这个时间合适么？②请问您排过尿了吗？③请问您确实对利多卡因不过敏么？好的，请您配合我摆一
体位，取左侧卧位于床上，背部垂直于床缘并贴近于床缘，双手抱膝贴近腹部，头部屈曲，贴近胸部。充分暴露您的背部。王先生请您保持这个姿势不要动，如有任何不适请您及时告诉我。 4.搓手。我的手可能有些凉，请您不要紧张。我将选取两侧髂棘最高点连线与后正中线交点腰3、4椎间隙进行穿刺。局部皮肤完好无损，用龙胆紫进行标记。下面为您进行消毒，可能有些凉，请不要紧张。（3：2：2原则）以穿刺点为圆心，先点消，由内向外行同心圆消毒，消毒过程中不留皮岛不回消，消毒范围直径大于15cm。 5.打开腰穿包，戴手套，铺孔斤。腰穿针匹配通畅。麻醉针通畅，移动磨斜面，抽吸利多卡因2ml，利多卡因确实在有效期内。 6.王先生，下面为您麻醉，可能有些疼，请您不要紧张。 7.左手拿纱布，绷紧皮肤，以穿刺点，先斜行进针打
一皮丘，再垂直进针回吸无血，注药。2%利多卡因逐层浸润麻醉。拔针，按压至无出血。 8.针尖斜面冲上，沿麻醉处垂直进针，可略偏向头侧。至有两层突破感。拔出针芯，见有脑脊液流出。回纳针芯。针尖斜面转向头侧。 9.王先生，请你放松颈部，并缓慢伸直双下肢。 10.测量脑脊液初压，为180毫米水柱，助手深压腹部，脑脊液压力迅速上升，放松，迅速下降。深压左侧颈静脉，迅速上升，放松，迅速下降。压颈压腹试验阴性。留标本。王先生，请问您有什么不舒服的地方么？测末压，为160毫米水柱。王先生，请您不要动，操作马上就结束了。 11.拔针，按压至无出血。再次点消穿刺部位，贴无菌敷料。撤孔斤。 12.交待：王先生，您的操作已经结束了，请您保持穿刺部位清洁干燥，3日内不要沾水，多饮温盐水，去枕平卧4-6h，稍后我的助手将再次为您测量生命
导演艺术学习
导演艺术： 1 电影导演所追求的是如何使银幕形象具有强烈的情绪感染力，深刻的思想性和完美的整体感。 2 导演艺术的独创性，不仅在于表现技巧或形式上的新颖，更重要的在于这种创新是建立在对生活的深入观察，感觉和理解的基础上的，因而是表现内容所需要的最恰当的表现技巧和形式，是内容和形式相统一并为广大观众所欣赏的。 3 导演十分重视电影文学剧本的质量，因为它是影片的基础。 4 电影是一种集体创作的综合艺术。导演从文学剧本出发，形成他的艺术构思，并邀请最适合完成他的艺术构思的演员，摄影，美术，音乐，录音等各方面的创作人员组成摄制组来体现其构思。 5 导演是集体创作的核心，他对影片未来的银幕形象有全面的，完整的设想，也就是艺术上的总体构思。 6 导演艺术的水平，不仅表现在个人的造诣方面，也表现在他关于激发艺术合作者们的创作热情和创作想象方面。 7 导演艺术还表现在对影片的最后剪辑中，导演要将前辑看作创造性过程的一部分，而且是很重要的组成部分。 导演构思： 在导演构思中，导演首先要确定影片的主题思想及其现实意义；影片的风格和样式；人物的性格冲突及其时代特征的所处环境；运用导演手段的基本原则；并对影片的情节线索似出总谱。导演构思并无固定模式，但它总是建立在导演对文学剧本的分析和对现实生活理解的基础上，由导演以丰富的创作想象，全面运用电影的形象思维来完成。 导演手段： 导演为塑造银幕形象而运用的各种具体的表现手段包括： 1 运用画面主体的动作和摄影镜头的运动，构成动的视学形象； 2 运用蒙太奇技巧来处理画面，组接镜头，以突出重点，渲染影片的节奏； 3 运用恰当的音乐，自然音响和人物的语言，与画面有机结合，以表达思想内容，丰富并加强形象的感染力； 4 运用电影时间和电影空间灵活的伸缩性，变换场景，扩大或压缩环境的规模和过程的容量； 5 运用光影，色调，色彩，以制造影片所需要的气氛。 世界上的50位导演和作品 01.史蒂芬.斯皮尔伯格 电影是梦想，你跟我一样做着白日梦长大，有一天你就会将那些白日梦变成电影。史蒂芬.斯皮尔伯格曾经这么说过，按照这个基本原理，他能够拍出既有娱乐性又有艺术性的电影似乎是一件很奇怪的事情。但他的确既是一个狡猾的商人，又是一个艺术家。而他最大的天分在于，他能够准确地把握住人们要多的原因，你会心甘情愿地亲吻他的影片，并向他送上由衷的谢意。 必看影片：外星人E.T 02.马丁.西科塞斯
腰椎穿刺操作记录
XXX人民医院 腰椎穿刺操作记录 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断：操作时间：年月日时分 操作名称：麻醉方式： 操作医师：指导者：助手： 操作目的： 口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病 口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞 口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等 口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状 口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）： 协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为mmH2O。撤去测压管，收集脑脊液ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。用无菌培养管留标本做细菌培养。插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。整理物品后，术毕。 操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。 术后注意事项： 1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。 2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。 操作医师签名：记录时间：年月日时分 注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。
三分钟成为腰椎穿刺高手
三分钟成为腰椎穿刺高手 袁明忠荣县人民医院医院神经外科 腰椎穿刺术和腰大池置管引流术是每一个神经外科医师的临床基本功，但对于 初次接触该技术的医师来说还是具有一定的难度，在此笔者结合自身经验对此 进行了一个详细的技术总结。 腰椎穿刺术 操作目的、禁忌症、常规操作步骤不再赘述，仅就以下几个技术要点展开论述：1. 正确的体位是穿刺成功的重要前提 侧卧位、尽可能屈髋屈膝使椎间隙打开，背部穿刺平面一定要与床面垂直，很 多病人体位保持不好，多数会在穿刺过程中从背部垂直床面变成了趴向床面， 从而导致穿刺失败。 2. 准确标记皮肤表面定位点 平卧状态和屈髋屈膝状态下背部皮肤相对于椎间隙的位置是不一致的，所以应 该在体位摆放好后再寻找穿刺点，用指甲在皮肤上掐一个「十」字，然后消毒 铺巾，铺巾完成后应该再次确认一下皮肤表面定位点是否有移位。 3. 事半功倍的麻醉小技巧 教科书上要求从浅至深逐层浸润麻醉，但初学者往往椎间隙定位不准，由浅至 深逐层麻醉后麻醉药用完了，却发现穿刺针不在椎间隙里。故我个人更倾向于 在皮下局部麻醉之后直接垂直进针到底，然后缓慢向皮下退针，边退边注射麻 醉药。 笔者的方法皮下麻醉后即一针到底，探明了椎间隙方向后，再边退针边麻醉， 可以有效避免麻醉药都打歪了的窘况，同时也为后续的穿刺角度探明了方向， 这一点绝对可以提高一半以上的成功率。 4. 掌握正确的持针姿势 部分医师习惯用右手的食指和中指夹住针芯，拇指顶住针屁股，左手扶持针尖，然后右手拇指用力将针刺入椎间隙，这种持针方法稳定性不足，同时需要双手 操作。
我个人更为推荐的是掌握法，即将穿刺针握在右手手掌中，针屁股顶在掌心，食指控制针尖方向，中指和拇指协助固定增加稳定性，空出来的左手用于固定皮肤，必要时可以通过牵拉皮肤微调穿刺点的位置。 该方法一方面增加了稳定性，另一方面左手可以及时调整皮肤表面的定位点，同时更容易控制进针的方向。 5. 正确的穿刺方向是成功的关键 严格的垂直背部平面进针是保证穿刺针进入蛛网膜下腔的关键，很多病人在穿刺过程中会渐渐趴向床面，从而导致椎间隙走行变化，稍抬起穿刺针尾部，向患者头侧穿刺可以解决多数穿刺失败的问题。 6. 突破感并不是判断穿刺成功的主要标志 很多患者穿刺过程中的突破感并不明显，尤其是穿刺针较细时这种感觉更为不可察觉。 正确的做法是在穿刺进入 4~6 cm 左右时拔出针芯，观察有无脑脊液流出，如无脑脊液则放回针芯再缓慢进针一点距离，如此反复直至脑脊液流出。 7. 首次穿刺失败后如何应对？ 淡定，是你这时最为需要的。 腰穿针进去 4~5 cm 后仍然不见脑脊液流出，再次往前进针却进不动时，往往是因为穿刺针扎在了椎体后缘上，这时可以考虑稍向后退穿刺针，观察有无脑脊液流出。如果仍然没有则将针芯放回穿刺针内，将针尖退至皮下，用左手牵拉皮肤移动穿刺点相对于椎间隙的位置，右手调整穿刺针角度重新进针。 切记：在退针及进针过程中一定要将针芯放回穿刺针内，因为单一的穿刺针强度不够，在强大的外力作用下很容易断裂。 8. 穿刺出可凝固的暗红色血性液体如何应对？ 最常见的原因为穿刺方向偏斜，穿刺到了椎旁静脉丛，故引流出暗红色凝固血液。如果能够百分百肯定穿刺针进入了蛛网膜下腔，但是仍然引流出暗红色凝固血液，则要高度警惕脊髓血管畸形的可能。 腰大池置管引流部分 腰大池置管引流是腰穿的进阶，就以下几个常见问题进行总结： 1. 穿刺顺利但引流管怎么都放不进去怎么办？
各种穿刺记录
骨髓穿刺术 穿刺部位：髂前上刺、髂后上刺，胸骨。腰椎。 操作步骤：患者常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻，将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖适当的长度约1.5cm,以左手固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已能固定在骨内时，拔出针芯，接上干燥的10ml注射器，以适当力量抽取少量骨髓液约0.1-0.2ml，将吸取的骨髓液滴于载波片上，急速涂片。抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出。将纱布盖于针孔上，并按压1－2分钟后固定。 胸腔穿刺术 患者签字同意后，予今日行胸腔穿刺术。患者取反骑位，于B超定位处右肩胛下第七肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到胸膜后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至红色胸水抽出后，接50ml注射器抽液，共抽出红色胸水约300ml后，予拔出穿刺针，再次消毒，敷盖无菌纱布。术程顺利，术后无术不适。操作者：李安娜 肺穿刺活检术 患者签字同意后，今予CT引导下经皮肺穿刺活检术。患者取俯卧位，经CT扫描示左背部肩胛间区第3肋处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因钍局部浸润麻醉到胸膜表面。取穿刺管枪沿局麻处垂直进针约6cm后再次扫描，见穿刺针位于肿块表面，予打抢后拔出，见穿刺出鱼肉样坏死物一条。再次原位穿刺，共取出穿刺物二条后，复扫描胸部CT未见明显气胸及出血。术程顺利，患者未诉不适。活检物送病理，患者安返病房。 胸腔穿刺置管术+胸膜活检术 患者胸水B超提示左胸大量积液，经签字同意后，予今日行胸腔穿刺+胸膜活检术。患者取反骑位，于B超定位处右肩胛下第七肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到胸膜后，取穿刺针沿局麻处进针约2.5cm处予垂直、左、右各穿刺一针，见穿刺出肉样组织。取穿刺引流针沿局麻处边进针边回抽至红色胸水抽出后，导入导丝，扩皮，置入引流管，接负压引流瓶，见红色胸液引出，固定引流管，再次消毒，敷盖无菌纱布。术程顺利，术后无术不适。穿刺物送检病理。 锁骨下静脉置管记录 患者签字同意后，予今日行锁骨下静脉置管术。患者取平卧位，于右锁骨下静脉外1/3为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至血液后，接10ml肝素通管，置入导管，接输液器通畅，固定穿刺管，再次消毒。术程顺利，术后无术不适。 右颈淋巴结活检术记录 患者右颈多发肿大淋巴结，予送手术室局麻下行右颈淋巴结活检术，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，于右颈切开皮肤1.5cm,分离出一肿大淋巴结送检，缝合，术毕，无不适，安返病房。 心包置管术 患者签字同意后，予今日行心包穿刺置管术。患者取半卧位，于B超定位左第五肋胸骨旁为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉到心包膜后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至红色心包积液抽出后，予导入导丝，拔出穿刺针，扩皮，置入引流管，接负压引流瓶，缝线固定引流管，再次消毒，敷盖无菌纱布。术程顺利，术后无术不适。心包积液送检生化、常规、并找癌细胞。 股静脉置管术 患者家属签字同意后，予行右股静脉穿刺置管术，患者平卧位，取右腹股沟静脉中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，取穿刺针沿局麻处进针，边进针边回抽至血液后，予导入导丝，置入导管。接10ml注射器回抽出静脉血后，予肝素冲管，固定导管，接静脉输液通畅。术程顺利。操作者： 腰椎穿刺术 操作步骤：患者侧卧于平板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形，以髂后上棘连线与后下中线的交会点为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻，将腰椎穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，进针约4cm，针头有突破感后，将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出，予接上测压管测脑脊液压为180mmH2O，撤去测压管，收集脑脊液7管送检，术后，将针芯插入后一起拔出穿刺针，再次消毒，覆以纱布固定。术后去枕俯卧6小时。术程顺利，未诉不适。操作者：
著名导演汇总以及世界50大导演
世界著名导演汇总 中国内地（4—6代）：谢晋、吴天明、张暧忻、黄建中、郑洞天、谢飞、胡柄榴、丁荫楠、李前宽、陆小雅、于本正、颜学恕、黄蜀芹、杨延晋、王好为、王君正、吴贻弓、吴天明、霍建起、田壮壮、吴子牛、黄建新、张艺谋、陈凯歌、张军钊、李少红、胡玫、何平、冯小刚、陆川、张元、王小帅、贾樟柯、章明、路学长、娄烨、孙周、管虎、姜文、宁浩、徐静蕾、王一持。 韩国地区：朴赞郁、姜帝圭、金基德、金基石、康佑硕、尹锡湖、申尚玉、许秦豪、李瀚、金容华、金性洙。 日本地区：黒泽明、今村昌平、宫崎骏、小津安二郎、山田洋次、沟口健二、大岛渚、北野武、冢本晋也、大友克洋、押井守、岩井俊二、伊丹十三、堤幸彦、庵野秀明、竹中直人、行定勋、高畑勋、细田守、佐藤纯弥、寺山修司、柳町光男、是枝裕和、降旗康男、市川昆、小林正树、木下惠介、筱田正浩、森田芳光、本广克行、铃木雅之、村上正典、周防正行、熊井启、冈本喜八、成濑巳喜男、犬童一心、林海象、近藤喜文、望月智充、樋口真嗣、野村芳太郎、相米慎二、富野由悠季。 香港地区：吴宇森、徐克、王家卫、陈嘉上、陈可辛、杜琪峰、刘镇伟、刘伟强、陈木胜、尔冬什、王晶、陈果、关锦鹏、麦兆辉、唐季礼、叶伟信、李小龙、周星驰、彭顺、彭发、袁和平、许鞍华、彭浩翔、韦家辉、黄霑、洪金宝、林岭东、陈德森、李力持。 台湾地区：李安、侯孝贤、蔡明亮、杨德昌张作骥、陈国富、林正胜、杨德昌、朱延平。 欧美地区：斯皮尔伯格、卡梅隆詹姆斯、乔治卢卡斯、蒂姆伯顿、迈克尔贝、希区柯克、斯坦利库布里克、弗朗西斯科波拉、格里菲斯，卓别林，爱森斯坦，希区柯克，基斯基耶夫斯基，波兰斯基、罗伯特泽米基斯、大卫林奇、科恩兄弟、吕克贝松、奥利弗斯通、雷德里?斯科特、马丁斯科塞斯、罗恩?霍华德、克里特伊斯特伍德、特瑞吉列姆、约翰?施莱辛格、肯·罗奇、彼得?格林纳威、麦克?李、艾伦?帕克、大卫·里恩、林赛·安德森、约翰·保曼、德里克·贾曼、迈克尔·温特伯顿、丹尼·保尔、盖·里奇、维多里奥?德?西卡、罗伯特?罗西里尼、鲁奇诺?维斯康蒂、米开朗基罗?安东尼奥尼、费德里科?费里尼、彼埃尔? 保罗?帕索里尼、弗朗切斯科?罗西、埃尔马诺?奥尔米、贝尔纳多?贝尔托鲁奇、贾尼?梅利奥、朱塞佩?托尔纳托雷、皮亚托·杰米、塞尔乔·莱翁内、塔维尼亚兄弟、埃托雷·斯科拉、莉丽亚娜·卡瓦尼、马可·贝罗奇奥、南尼·莫瑞提、奥逊?威尔斯、罗伯特?奥特曼、伍迪艾伦、约翰·福特、约瑟夫·洛赛、朱尔斯·达辛、阿瑟·佩恩、西德尼·吕美特、山姆·佩金法、约翰·卡萨维茨、布莱恩·德·帕尔玛、巴里·莱文森、特伦斯·马利克、朱利安·施贝尔、格斯·范·桑特、吉姆·贾木许、迈克尔·摩尔、斯派克·李、理查德·林克莱特、大卫·芬奇、史提芬·索德伯格、昆廷·塔伦蒂诺、保罗·托马斯·安德森、乔尔沃卓斯基、法斯宾德、施隆多夫、布努埃尔、马修·卡索维兹、伊夫.罗伯特、
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术 腰椎穿刺术目的：①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。 ②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。 腰椎穿刺术禁忌症：1、血友病等凝血功能障碍疾病、血小板低下者。2、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。3、患者处于休克、衰竭状态时。4、局部皮肤有炎症。5、颅后窝有占位病变者。 技术医师资格：1、主治医师及以上。2、高年资住院医师需在上级医师指导下进行。 用物准备：①无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。②无菌手套、利多卡因、弯盘、鞘内注射药物、按需要准备培养管1～2个。 操作步骤： ①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 ②备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 ③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲， 双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 ④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 ⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。 ⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以利多卡因作局部浸润麻醉。 ⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm（儿童2～3cm） 深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。 ⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报 告医生停止操作，并协助抢救。 ⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后 压迫病人一侧颈静脉10秒，进行观察判断。A、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。B、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。C、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 ⑩接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。 注意事项： ①穿刺后使病人去枕平卧4～6小时，颅压高者平卧12～24小时，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。
腰椎穿刺术及护理
腰穿一般选择腰3-4间隙，如果这一间隙太窄也可向上一个或者向下选择一个间隙，依次经过的结构有：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，穿过黄韧带就到达了硬膜外腔，通过往硬膜外腔主要可以达到硬膜外麻醉的目的，再往前进针穿破硬脊膜和蛛网膜就到达了蛛网膜下腔，也就是到达了腰穿的目的地。 腰椎穿刺术 （一）适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 （二）操作方法 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。 5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH 2 O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。 7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。 （三）注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。 （四）禁忌证 1.颅内压升高患者。 2.休克、衰竭或濒危病人。 3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。 1．目的 取脑脊液并进行脑脊液压力检查，椎管内注入氧气或碘注射剂进行脑和脊髓造影，以助诊断，椎管内注入药物进行治疗；从椎管内引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，放出适量脑脊液，以改善临床症状。 2．适应证 常用于脑血管病、中枢神经系统感染性病变、颅脑手术后、颅脑外伤、脊髓病变等。 3．禁忌证 3．1 颅内压明显增高，特别是后颅凹占位性病变，或已疑有早期脑疝的患者为防止导致脑疝、突然死亡而禁忌腰椎穿刺。 3．2 穿刺部位皮肤或皮下组织有感染病灶者，为防止细菌带入中枢神经系统而禁做腰椎穿刺。 3．3 全身感染疾病如败血症者。病情极其危重、躁动不安或高位颈椎外伤、占位病变者不宜强行腰椎穿刺。 4．用物
小儿腰穿指南
小儿腰穿 最近做了几个腰穿，大部分成功了，有两个没有成功 其中没有成功的两个在做麻醉的时候都回抽到脑脊液，不知道大家有没有用五或二毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液？到底可不可以这样做腰穿啊？* 麻醉时应该打到皮下的，怎会有脑脊液呢* 楼主的操作有些不规范了，呵呵，麻醉针不能进入脊髓腔的．* 个体的生长发育营养不同，麻醉深浅不好掌握，但一定要先回抽，如果不小心穿进去了，直接拔了针筒，放掉0.5ml，然后再接去送检，应该没问题，如果觉得有损伤，要镜下找皱缩RBC鉴别。* 麻醉针是进去了，但是每次推麻醉药的时候会回抽的，回抽到脑脊液的话肯定不会推麻醉药的 :lol::lol::lol:* 多此一举说明一下：麻醉是自皮下到椎间韧带的，腰穿是透过硬脊膜的。所以一般来说麻醉针是不会达到蛛网膜下腔的。但是万一不小心穿进去了，直接拔了针筒，放掉3-5滴，然后再接应该没问题，我就这么干过。* 今年我们这病脑特别多，多是3--6岁的小孩子，不好配合，大都是用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，虽然不规范，但那孩子扭来扭去，用穿刺针？汗......！！！* 腰穿针用7号成功率高* 引用: 今年我们这病脑特别多，多是3--6岁的小孩子，不好配合，大都是用5毫升针筒麻醉回抽到脑脊液时直接拔下针筒收集脑脊液，虽然不规范，但那孩子扭来扭去，用穿刺针？汗......！！！ 要打晕了再抽好点吧?我没有试过做小孩的.不过打晕了,可能影响操作.出出来大家讨论.* 我是住院医生。也没有做过！汗！！！ 到底要怎么做呢？ 斑竹讲下经验撒！*
新生儿的腰穿很难做，我的体会是：用7号头皮针来穿刺比较容易成功。各位以为如何？* 有时也碰到此情况，换空针堵住一些缓慢滴出，可以的。* （1）一定要摆好体位，如果你是右利手，病人最好是左侧卧位，我曾试过右侧位，不好穿，感觉不怎么好，没成功。（2）定好穿刺点，进针要与腰椎间隙平行。（3）因穿刺针柄的凹槽与针头斜面是同向的，穿刺时针柄的凹槽最好旋向病人头部，脑脊液容易从针头斜面流出（4）麻醉时麻醉针不用进入太深，因有时穿刺时突破感会受麻醉影响，不易穿中。（5）稍大号一点的穿刺针亦易穿中。* 不会的吧,是不是,针太长了?用的多大的硬膜外穿刺针?* 可以直接放出来作检杳,不过主要是不要把利多卡因推入珠网膜下腔,因为小孩爱动,所以要特别小心* 可以直接放出来作检杳,不过主要是不要把利多卡因推入珠网膜下腔,因为小孩爱动,所以要特别小心* 对于不小孩子,大多不合作,在操作前先用适量镇静剂,可减少腰穿时哭闹和乱动.* 对于小孩子,大多不合作,在操作前先用适量镇静剂,可减少腰穿时哭闹和乱动.* 腰穿小技巧，包你受用一辈子！书本学不着！ 初到临床的同学们可能在带教老师的指点下为病人作腰穿检查或治疗，尽管腰穿的方法书中都有介绍，但是你要知道，目前医患关系很紧张，你必须做到一次成功才行，否则很容易出现医患纠纷。经常出现有的同学腰穿扎不进去针，反复退针再穿刺，这时候家属就会跑到主任那里去告状，说你拿患者当试验品，搞得同学冷汗直冒，其实只要你掌握以下小技巧，99％能一次穿刺成功。腰穿方法书中已有介绍，在此不赘述，你只要注意以下两点： 1 建议选择第三或四腰椎间隙穿刺。 2 腰穿前打麻药是关键：建议使用一次性针管打麻药。因为这种针头比腰穿包里配的针头长。打麻药时你可以反复试穿，你可以告诉家属多打些麻药后腰穿不疼。然后你选择一个穿刺方向，若麻药针遇到阻力，说明穿刺方向不对，可能碰到椎骨，换个方向穿刺，这时候患者家属不会有疑义，以为你还在打麻药。若很顺利地就将针头全部刺入，说明方向正确。当然你要小心别让针头从根部断了。这时候你要用手指比划住穿刺方向，拔出麻药针，按此方向刺入腰穿针，多数能一次穿刺成功，若仍有阻力，让患者将身体再弓一下，就可刺入..... 3.消毒的范围建议大一点呵呵..因为第一次做一般不容易成功的... 4.腰穿的时候不给家属在旁边！（要不就麻烦)这个事关医疗.我们这里一般都是很自觉的~家属自己走开的呵呵~·
手术记录范文
手术记录示范 2002-2-3手术记录 病人王xx，男，48岁。 手术日期：2002年2月3日 术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。 术后诊断：同术前。 手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、 王xx为助手。 麻醉方法：持续硬膜外麻醉。 麻醉者：孙xx。 手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。记录者：赵某某。 胸穿、腹穿、腰穿、骨穿 有创操作与知情同意 胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意 内容 因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停； 3 血、气胸； 4 出血、感染； 5 心血管其它不可预知的意外情况； 6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查； 7 穿刺失败； 8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。 胸穿操作记录 病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液
第十九章 腰椎穿刺术
第十九章腰椎穿刺术 一、内容及时间分配：4学时 2 分钟1、简单介绍腰椎穿刺训练模型。 8 分钟2、结合模型讲授腰椎穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。 25 分钟3、老师演示腰椎穿刺术操作步骤。 5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。 130 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。最后小结，指出学生容易出错的地方。 30 分钟6、观摩实例腰穿操作。 二、适应证： 1、留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断如感染、蛛网膜下腔出血等。 2、测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 3、动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗。 4、注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 5、注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。 三、禁忌证： 1、颅内压明细升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变。 2、穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开发性损伤。 3、明显出血倾向或病情危重不宜搬动。 4、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 四、操作前准备工作： 1、操作者清洁洗手，带好口罩，衣帽整齐。 2、器械准备：腰椎穿刺包，无菌手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药，5ml注射器）等。 3、模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用。 4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。 5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验。 五、操作步骤：（老师演示操作过程）： 1、穿刺部位的选择与条件： 选取体位：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。选取穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。 2、器材消毒 腰椎穿刺包内备有腰椎穿刺针2枚，均为9号穿刺针带有针芯，纱布两块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，消毒棉签等。 3、腰椎穿刺操作步骤 ①体位：穿刺时患者侧卧位，屈颈抱膝以增加脊柱前屈，使椎间隙张开，脊柱应与检查台面平行。临床上穿刺失败的常见原因之一是医师过于自信本人的穿刺技术而忽略了让患者采取良好的姿势。
腰穿
腰穿其实不简单，会做不一定会做得好。不知从位高手是否注意以下几点： 1、腰穿时持针的手指一定要包裹纱布。避免手套上的滑石粉随针芯进入蛛网膜下腔，造成不必 要的粘连。避免碰触针内芯。 2、穿刺前检查穿刺针头，有无倒刺。否则在出针时容易钩破硬脊膜，造成破口扩大，这有可能 造成脑脊液持续不断的由破口渗入蛛网膜下腔的哟。后果嘛，腰穿后头痛，不知是否有人遇到 过在腰穿后24小时左右病人突发病情恶化，甚至枕骨大孔疝的？ 3、进针穿刺出脑脊液前，针尖斜面呈水平，与头端垂直，而在穿刺成功有脑脊液流出后，斜面 再转向头端。原因嘛，熟悉解剖后自然明白。 我的体会 体位摆放很重要，必须使患者垂直于床面，要确定好椎间隙，这是关键。进针时要保持水平位 ，针的斜面要先向上，穿刺成功后转向头位。心中要有进针长度，我自己买了一个穿刺针， 每次进针之前我都要先熟悉一下。好多教科书都明确指出，穿刺不成功往往穿刺者没有重视位 置摆放 我入神经科2个月,做了3次腰穿了，第一次没成功，原因是进针时没有垂直，向脚端偏离了，结 果碰到了骨头，因为是第一次穿，心里没底，加上家属看出了我是新手，只好放弃了，很郁闷 。 后来两次有了经验： 1 鼓足勇气，保持镇静，让患者认为你是个老手。 2 多花些时间找位置，这很重要，是个关键。 关键点： 一体位我们现在的床都是铺有垫子的，故中间底四周高，所以一定要让病好把背挪到床沿上 ，以使其背部与床垂直。
二穿刺点应定在上下两个棘突间的中下三分之一处。因椎弓是中间窄两边宽，棘突又斜向下 ，故不能偏向上位棘突。 三手感进针过程中应能感受到韧带的夹针感，因棘间韧带的两边是肌肉，穿肌肉和穿韧带的 感觉是不同的 四穿刺针入椎管后，证实针尖位置好的方法： 1 看到测压管内液柱波动 2 让病人咳嗽，测压管内液柱上升明显 3让病人稍向术者平卧，测压管内液柱上升明显 谈一下自己的看法：要想掌握腰穿技术，首先是要熟悉腰椎局部解剖知识，操作时进针点一定 要在中线上，在左右方向上与脊柱平面保持垂直。特别在病人体位没有与床面垂直时更要注意 随时调整进针方向。进针时要对针的位置有感觉，随着腰穿次数的增多你一定会有信心的。 自己的一点体会： 体位：患者屈头屈膝位，充分打开椎间隙。背部与床面垂直。说来容易，但操作时往往作不到 。颈强的患者不容易屈头，就要让助手固定上身，尽量屈膝来弥补。瘫痪的病人，一定要助手 帮助摆好体位。垂直的问题最容易忽略或不易作到，两个经验：因为床都比较软，不容易垂直 ，可在患者床上垫一硬板，事半功倍！或双腿下垫高。 定位：很重要，多花点时间很值得的。当然一般人不需要很多时间的，但一旦遇到非常胖的人 ，一定要根据体表标志定准位置。有时常见的体表标志一个都摸不到，如髂前、后上嵴、有时 脊突也摸不到时，一定耐心的，用力的找到这些标志，定好位再穿，所谓磨刀不误砍柴功！上 次一个胖子什么都摸不到，估计位置穿的，运气不好没穿出。换人后，仔细定位，一下就出来