腰椎穿刺术

送检。 8.术毕，将针芯插入，并一起拔出 穿刺针，穿刺部位覆盖消毒纱布， 用胶布固定。 9.术后患者去枕平卧4-6小时，以 免引起术后头痛。
并发症 1.腰穿失败 2. 出血
3.感染 4.脑疝
腹腔穿刺术
适应症 1.抽取腹水检验用作鉴别诊断 2.疑有内出血，如脾破裂或异位 妊娠。 3.大量腹水者放适量腹水，或向 腹腔内注入药物。
注意事项



3.初次放腹水者，一般不宜超过3000ml， 并在2h以上的时间缓慢放出。放液中逐渐 紧缩已置于腹部的多头带或宽布带，以防 休克。 4.当抽出肉眼血性腹水时，留标本后应停止 放液。 5.放腹水中英注意患者的面色、呼吸、脉搏 计血压等变化，必要时停止放液并适当处 理。
临床意义

பைடு நூலகம்


1.腹腔穿刺常用于检查积液的性质，以协助 明确病因，或腹腔内给药。 2.当大量腹水引起胸闷气短及腹部胀痛难以 忍受时，亦可穿刺放液。 3.用于腹水浓缩回输，治疗肝硬化腹水。
(2).梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如 髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高, 当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈 黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量 成正比,且梗阻部位越低,黄变越明 显.
CSF黄变症的DD
________________________________________________ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红C 蛋白 ________________________________________________ 梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻(完 无 最显著↑ 全.或部分) 出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻.中度↑
但在病理情况下,小L.C可演化成转
化型L.C.L样C和浆C; . M.C可演变成激活M.C和巨噬C. .这些演变后的C均视为异常C.
(三)异常CSF C成分
1. 转化型L.C, L样C 2. 浆 C 3. 各种激活性单核吞噬 C 4. 多形核白C 5. 红C ６．肿瘤Ｃ、各种细菌
各种化脑多在数分钟~半小时内形
成薄膜. TBM的CSF于12~14小时后出现网状 薄膜. CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见 于椎管梗阻.
(三).CSF各种颜色的临床意义
1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或 椎管内病理性出血以及腰穿时外伤 导致的出血. 据红C的多少和时间的不同,而呈现 红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄. 是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红 质(黄色)比例的不同所致.


3.放腹水，无菌腹腔放液包（内装17号、 30号、45号穿刺针，胶管，洞巾，纱布， 血管钳，注射器及7或9号针头），水封瓶， 无菌手套，宽布带，多头带，油布，盛水 桶，软尺，胶布等。 4.药敏试验，手术前行普鲁卡因皮肤试验。 皮试阳性者可用其他麻醉药。用利多卡因 可不做皮试。
操作程序
1.患者体位
根据病情和需要 可取仰、侧卧或坐位，并尽量 使患者舒适，以便能够耐受较 长的手术时间。对疑为腹腔内 出血或腹水量少暂行实验性穿 刺，取侧卧为宜。
操作程序


2.穿刺点以下3处酌情选择 （1）脐与耻骨连线的中点上方1cm，偏右 或左1~1.5cm，此处可避免损伤重要器官， 穿刺点易愈合 （2）脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处。 一般多取右侧。此处可避免损伤腹壁动脉， 肠管较游离亦不易损伤。
腰椎穿刺术的适应症
1.中枢神经系统炎性病变，包括各 种原因引起的脑膜炎和脑炎 2.临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅 CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病 鉴别有困难时 3.脑膜癌瘤病的诊断
腰椎穿刺术的适应症 4.中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾 病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断。 5.脊髓病变和多发性神经根病变的 诊断和鉴别诊断 6.脊髓造影和鞘内药物治疗等 7.怀疑颅内压异常 8.降低颅内压力
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(3).其它颜色 .棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)
黑色素肉瘤或黑色素瘤. .绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎 或急性肺炎双球菌性脑膜炎. .米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性 脑膜炎.
六.CSF检测的几个问题
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目测CSF红C数目的判断标准

—————————————————— 外观变化 红C数量 —————————————————— 无外观改变 <360/mm3 轻度混浊 500~1000/mm3 粉红色 1000~3000/mm3 明显红色 5000~10000/mm3 血性 >10000/mm3 __________________________________
步骤
5.麻醉生效后，操作者用左手固定
穿刺部位皮肤，右手持针，针头斜 面向上刺入皮下后，针头略向头部 倾斜，缓慢进针。 6.刺入韧带后可感受到一定的阻力， 当阻力突然减低提示进入蛛网膜下 腔，抽出针芯脑脊液流出。测定压 力时嘱咐病人放松，并缓慢双下肢 伸直。
步骤
7.移去测压器，收集脑脊液2-5ml
适应症
4.急性腹部挫伤，诊断不明或怀疑
有腹内实质脏器或空腔脏器破裂。 5.不能肯定原发病灶的弥漫性腹膜 炎。 6.怀疑有肠绞窄的肠梗阻。 7.原因不明是急性腹痛。
禁忌症
1.肝硬化腹水、有肝昏
迷先兆者。 2.粘连性结核性腹膜炎、 卵巢肿瘤等。
操作前准备


1.排空膀胱，以免误伤膀胱。 2.诊断性穿刺或腹腔注入药物，无菌注射器、 7-9号针头、纱布、消毒盘、胶布及2%利 多卡因。

体位
穿刺部位
通常是在L3-L4或L4-L5间隙 进针，因为成人的脊髓末端 大约在L1-L2水平，因此操作 时可无刺伤脊髓的危险，L34间隙位于髂后上棘水平
步骤
1.操作者戴消毒手套 2.用含碘溶剂的棉球在穿刺点周围进 行消毒，再用干棉球脱碘。 3.消毒的术野周围区域用洞巾覆盖 4.用利多卡因、5ml注射器及25号针 头麻醉穿刺部位的皮肤，然后将针头 刺入韧带后，回吸无血液，边退针边 推注麻醉剂。
CSF穿刺损伤与病理性出血的DD
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DD要点 损伤性出血 病理性出血 —————————————————————— 三管试验 逐渐变淡 均匀一致 放臵试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬C CSF压力 正常 常升高
禁忌症
1.颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀
疑后颅窝肿瘤者 2.穿刺部位有化脓性感染灶或脊髓结核者、 脊髓压迫症的脊髓功能以处于即将丧失的 临界状态者 3.血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药 物导致的出血倾向者，以及血小板 <50000mm3者 4.开放性颅内损伤
穿刺用品
在事先准备的腰穿穿刺盘内通常包括 下列物品，所有的都必须消毒。 1.手套 2.消毒皮肤用的含碘溶剂 3.棉签 4.洞巾 5.1%利多卡因 6.5ml注射器 7.针头8.带针芯的腰穿针 9.三通 10.测压计 11.收集标本 试管 12.胶带
霉菌.瘤细胞. 当细胞含量达300~700/mm3即可出现 混浊. 出现尘埃状微混,提示细胞轻度增 多,见于CNS急性感染早期.
呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见
于结核.霉菌.性脑膜炎. 呈脓状,提示细胞高度增多.见于各 种化脓性脑膜炎. 正常CSF久臵不凝,无薄膜形成. CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透 性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.

（4）放适量腹水：根据需要及患者情况放 适量腹水后，将穿刺针拔出，局部用无菌 纱布敷盖，胶布固定。放腹水较多者，应 用宽布带或多头带扎紧腹部，嘱患者平卧 休息片刻。
注意事项

1.操作过程应注意严格无菌。 2.腹水量较多者，穿刺针自穿刺点斜行方向 刺入皮下，然后再将穿刺针与腹壁呈垂直 方向刺入腹腔，以防腹水自穿刺点漏出。 术后仍有腹水漏出者，可用蝶形胶布或火 胶棉粘贴。也可用青霉素等瓶的胶盖消毒 后隔消毒纱布压在穿刺点上，表面敷以纱 布，胶布固定。带腹水漏出停止后再取出 胶盖。
腰椎穿刺术 神经内科一区 赵广春
一.脑脊液的意义
脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一 种无色透明液体，对脑和脊髓具有保护、 支持和营养等多种功能。许多神经系统的 疾病可以使CSF的生理、生化等特性发生 改变，特别是对中枢神经系统感染，如脑 膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病 和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效 和预后判断具有重要的价值，也是部分疾 病特殊治疗的入径。
五.CSF的理化性质
(一).理化性质 正常CSF外观无色.透明. 比重为1.003~1.008(平均为1.005).

PH为7.35~7.7,弱碱性.

CSF正常的腰穿的压力100~150毫米 水柱(相当于60滴/分).
(二).CSF外观检查
正常CSF外观无色.透明,久臵不凝. 出现混浊,提示含有少量红.白细胞.

（四）ＣＳＦＣ学的分类
１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而来,包括 A.小L.C:为正常人CSF中的主要细胞.无 特殊的病理意义.占C总数75% B.转化型L.C和L样C:提示局部的体液 或C介导的免疫 反应. 临床意义:病脑、TBM、脑脓肿、MS等.
二.CSF检测是临床诊断的重要手段 1.脑脊液检测有其独特的诊断 价值,是影像学检查所不能代 替的. 2.脑脊液检测是针对神经系统 疾病诊断的系列技术. 3.CSF与脑-脊髓共同封闭在 脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液 成分改变可直接反映CNS病 变的性质或病因.
三.CSF与腰椎穿刺

经腰椎穿刺采取CSF，诊断性穿刺 以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜 下腔和脑室系统的情况。治疗性穿 刺主要是注入药物。

(一)正常CSF C成分:
正常成人CSF C (0~5个/mm3). 儿童CSF C(0~10个/mm3). 其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为 7:3).比例相当恒定.仅占1~3%激活性 单核样 C. 正常人CSF中不含红 C.

(二).CSF的正常C及其演变C

.正常CSF中只有小L.C和M.C.
操作程序

（3）脐水平线与腋前线或腋中线交点处。 此处穿刺安全，且适于腹腔内液量少的诊 断性穿刺。
穿刺步骤


（1）诊断性穿刺：局部常规碘酒、乙醇消 毒，术者戴无菌手套。铺无菌巾，用2%利 多可因行局部麻醉。取装有9号针头的10、 20ml注射器自麻醉点刺入皮下，在徐徐刺 入腹腔（阻力突然消失）抽吸标本后拔出 针头，穿刺点用无菌纱布敷盖，胶布固定。 （2）腹腔内药物注射穿刺：方法同上述。 抽得腹水后将药物注入腹腔。

（3）腹腔放液穿刺：具体方法基本同试探 性穿刺，术者持附有胶管的穿刺针（亦可 用抽脓针代替），先穿透2层折叠好的无菌 纱布，胶管另一端与装有排气管的水封瓶 相连。将穿刺针自麻醉点刺入腹腔后，腹 水即经胶管流入水封瓶中。将套于穿刺针 头上的无菌纱布用胶布固定于腹壁，再将 穿刺针固定。其放液量可适当控制，留腹 水标本进行必要的实验室检查
2.黄色 CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称 为黄变症.有很重要的临床意义. (1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别 是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内 的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红 质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔 出血的结果.
通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即
呈黄色,48小时最深,至3周左右消失. 出血性黄变的持续时间取决于以下 几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重 程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解 产物的多少;4.组织C反应的活性 ;5. 对CSF循环的影响 ;6.个体的特异性.
.CSF标本应立即化验,不要超过1小时, 放臵时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr 凝集成块,导致C分布不均而使计数不 准确. .CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐 消失,影响分类计数. .GS迅速分解,造成GS含量减低. .细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜 炎双球菌最明显.)

七.CSF细胞学的检测与诊断