胰腺囊性肿瘤诊治进展 ppt课件

• 胰体尾部肿瘤：可行远端胰腺切除术。其中肿瘤 距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的 胰体尾切除；肿瘤较大或有壁结节或(和)蛋壳样 钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切 除术，同时需清扫周围淋巴结。
• 胰腺边缘性肿瘤：可行单纯肿瘤剜除术。 沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺 组织。但应注意：病变限于良性、肿瘤较小、位 置表浅、距主胰管有一定距离。
导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)
• 主胰管型IPMN因其有较高的恶变率，均建议手术 治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管 内纵向生长，为保证肿瘤的完整切除，建议常规 行术中快速冰冻病理证实切缘阴性(亦有国外文献 称保证切缘低或中度异性增生即可)。若存在以下 情况，则需扩大切除范围甚至切除整个胰腺：① 切缘阳性；②切缘显示中高度异型增生；③术中 快速冰冻病理无法明确需进一步检测者。
胰腺囊性肿瘤
十七病现
• 早期多无明显症状 • 上腹部疼痛 • 腹部肿块 • 压迫症状 • 其他
诊断
• 胰腺囊性肿瘤的诊断依据形式和内容，目前可 大致分为影像学检查、囊液分析和内镜检查三部 分。 1．影像学诊断：影像学检查是诊断PCNs的主 要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单 发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰 管相通、有无壁结节、有无钙化等。 （超声、CT、MRI）
治疗原则
• 胰腺囊性肿瘤治疗方案的制定取决于对疾病性质、生物学行为的评估， 还应虑及患者的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多 因素。
• 大部分PCNs为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握需谨 慎。尽管如此，由于PCNs对其他治疗均不敏感，手术切除仍是最主 要、最关键的治疗手段。
导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)
• 对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相 对较低，因此直径小于3 cm者可随访观察。但以下因素为 其恶变高危因素，需积极手术处理：①肿瘤直径>3 cm； ②有壁结节；③主胰管扩张>10 mm；④胰液细胞学检查 发现高度异型细胞；⑤引起相关症状；⑥肿瘤快速生长 I>2 mm／年；⑦实验室检查CAl9-9水平高于正常值。主 胰管扩张5—9 mm的患者如合并其他危险因素根据情况亦 可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄患者， 若仅仅存在肿瘤直径>3 cm一项高危因素，则可继续观察， 但随访频率应相应增加。
• 如果影像学表现或囊液分析提示相应手术指征，建议尽早行手术治疗。 对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCNs，均推荐手术治疗。手术 的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异 型增生改变的病变。这样处理对于提高长期生存率及缓解症状均有直 接效果。
• 但考虑到胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄患者高手术风 险的客观原因，对于无恶性表现的PCNs，是否必须立刻外科手术治 疗尚存争议。对于肿瘤直径<3 cm、CAl9-9无升高、无临床症状且排 除恶变者，可以考虑保守观察的方法，定期随访。
浆液性囊性瘤SCN
• SCN良性多见，预后良好，通常建议患者监测和 随访，当肿瘤>6 cm应积极手术治疗。
• 即使肿瘤<6 cm，若出现以下危险因素亦应行手 术治疗：①出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄 疸、呕吐等)；②肿瘤位于胰头部；③无法完全排 除恶变；④出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织 (血管、胰周淋巴结等)。如为浆液性囊腺癌需手 术治疗，术后仍可长期生存。SCN一般不需要清 扫胰周淋巴结。
实性假乳头状肿瘤(SPN)
• 所有的SPN均推荐手术治疗。如肿瘤较小、 包膜完整且与周围组织界限清楚，可行局 部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应 当扩大切除范围以减少术后复发。因SPN 极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰 周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。 SPN无论行根治术与否均存在远处转移或 复发可能性，但即使出现远处转移或复发， 仍建议积极手术治疗，预后相对较好。
• 3．内镜检查：除了EUS的内镜检查，还有内镜 下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholan． giopancreatography，ERCP)、胰管镜检查、胰腺导管 内超声(intraductal uhrasonography，IDUS)、光学相干 断层成像(optical coherence tomography，OCT)、激光 共聚焦纤维内镜(confocal laser endoscopy，CLE)等， 可根据病情需要选择使用。
手术方式的选择
• 常见的术式包括胰十二指肠切除术(Whipple 术)、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、 胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全 胰切除术等。
手术方式的选择
• 胰头部肿瘤：可行胰十二指肠切除术、保留幽门 的胰十二指肠切除术、Beger手术或钩突肿物局 部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者 水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。
• 2．针吸囊液分析及细胞学检查：内镜超声 下细针穿刺(endoscopic uhrasonography— fine needle aspi—ration，EUS—FNA)可以 获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉 酶或分子生物学检测(CEA、CAl9-9、K-ras 基因突变等)，有助于疾病的鉴别诊断，但 目前尚无证据证明有必要将其作为常规检 查项目。
粘液性囊性瘤（MCN）
• MCN具有恶变潜能，因此术前明确MCN患者均建议手术 治疗，尤其是有以下几种情况之一者：①病灶引起相关 症状；②存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；③ 肿块直径>3 cm；④囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。 尽管恶性MCN的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰 冻病理提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、 有周围淋巴结转移时，可行联合脏器切除及区域性淋巴结 清扫术。此外，由于部分直径小于3 cm的MCN术前影像 学检查难以与SCN或分支胰管型IPMN区分，无法明确诊 断；因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄患者，也 可采用先随访，等出现危险因素后再行手术治疗。