恶心呕吐机制与防治最新总结

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2、抗组胺药
组胺受体可分为H1、H2 和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌 相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注
3、丁酰苯类
小剂量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相
似。氟哌利多可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框（black box）
PONV发生率较高
腹部手术为50%～60% 耳部手术为40%～50%
椎板切除术为67%
二尖瓣置换术为67% 肾脏手术为63%
儿童斜视矫正术为40%～80%
腺样体扁桃体切除术为36%～76% 非去极化肌松药本身不会造成PONV的发生，用新 斯的明逆转后可能会导致PONV
三、PONV 评分

1,女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕 动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel 依此设 计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为 1分， 评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为 10 ％，20％，40％，60％，80％。 2,成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危 因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿 片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5 分者发生PONV的风险分别为10％，20％，40％，60％和80 ％。
与昂丹司琼4mg等效。
9、联合用药 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多 种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。 此外， 由于采用最低有效剂量，每种药 物的副作用发生率也减少。5-HT3受体抑 制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效 果最好。
10、其他
内关穴（P6穴位）针炙，透皮电神经刺 激，催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治 疗措施均有一定的止吐效果。
昂丹司琼治疗PONV 的推荐剂量是4mg ，其副作用为：头痛（5％～27 ％），腹泻（<1％～16％），便秘（<1％～9％），发热（1％～8％），不适或 疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）。 托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环是接近5-HT，更具特异性。本药半 衰期长（8～12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1～5.9h）,有口服制剂。 帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT受体拮抗药，半衰期长达 40h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于5HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生， 其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功 能影响，对QT间期无明显影响。


1、患者因素 女性、非吸烟者、有PONV 史或晕动病史发 生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3 岁以下发病 率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫 喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。 容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率 低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素 手术时间长，PONVV 发生率越高，尤其是 持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、 胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等， PONV发生率较高。
术后恶心呕吐（PONV） 管理指南
闫岸军
宝鸡市人民医院麻醉科
目 录
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术后恶心呕吐的发生率及不良影响
2 PONV的危险因素 3 PONV评分 4 PONV的发生机制 5 抗呕吐药的分类 6 防治PONV原则
一、术后恶心呕吐的发生率及不良 影响

近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后 恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高 危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％。 PONV 主要发生在手术后 24～48h 内，少数患者可能持续达 3～5天。
四、PONV 的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ） 化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受 器触发带。 神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃 肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。 化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆 碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关 的部位。 恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。
五、抗呕吐药分类

③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱 药（东莨菪碱）； ④作用在内脏传入神经： 5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰类 （甲氧氯普胺）；⑤其他：皮质激素类（地塞米松、甲基 强的松龙）。

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1、抗胆碱药
这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释 放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃 病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV，副作用是口干和视力模糊。


预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹 司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前 1～3h给予； 静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱 导后给预予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前 2～4h给予。
六、防治PONV 指南

3、对未预防用药或预防用药无效的 PONV患者提供止吐治 疗 患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首 先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用 吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。 在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。 如果患者没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小 剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量 通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、 格 拉 司 琼 0.1mg ， 氟 哌 利 多 0.625mg ， 或 异 丙 嗪 6.25 ～ 12.5mg 。患者在 PACU 内发生 PONV 时，可考虑静注丙泊酚 20mg治疗。
六、防治PONV 指南

1、一般原则 应确定患者发生PONV的风险，对中危以上 患者应给予有效的药物预防。 去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对 消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流， 对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性 抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。 PONV 高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区 域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量 补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。

美国门诊麻醉学会发布“术后恶心呕吐（PONV） 管理指南”


发生机制
胃肠扩张 炎症损伤
内脏感受器
肠内环境变化 抗菌素,内毒素
机械感受器
化学感受器
迷走神经 传入纤维
脑干内CRTZ 化学感受器催吐区
血液或脑脊液内的毒素变化 麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂, 电解质紊乱,酸中毒,尿毒症
呕吐中枢 位于延髓
小脑
前庭迷路系统
运动性恶心
高级中枢如边缘系 统和视觉皮层等
PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质 紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院 时间延长和医疗费用增加的重要因素。

严重并发症
导致一定死亡率
●脱水、电解质紊乱 ●吸入性肺炎 ●循环功能紊乱
●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出
血、眼球玻璃体脱落等
二、PONV的危险因素

警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周
或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期 的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别。但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与
其他可延长QT间期的药合用，
已证明甚至在非常小剂量时（10～15μ g/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕 吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在
5、苯甲酰胺类
甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也 有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐 中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相 关呕吐的辅助治疗用药。 常规剂量 10mg 并未被证明有预防 PONV 作用。一组大 样本研究表明，甲氧氯普胺 25mg或 50mg与地塞米松 8mg 联 合用药对 PONV的预防效果优于单用地塞米松 8mg ，而如此 大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。
较年长的儿童，剂量大于 50 ～ 75 μ g/kg 。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品， 0.5 ～
2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。
4、皮质激素类
地塞米松、甲基强的松龙的抗 呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松 发挥作用需一段时间，应在手术开 始时给药，主要需注意可能增高糖 尿病患者的血糖。

三、PONV 评分

儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于 30min、年 龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有 PONV史， 评分为0，1，2，3，和4分者，发生PONV的风险性分别为 10％，10％，30％，50％和70％.

视觉模拟评分法（VAS）：以10cm 直尺作为标尺，一端表 示无恶心呕吐，另一端为10，表示难以忍受的最严重的恶 心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。

பைடு நூலகம்
如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。 如果在三联疗法（如 5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌 利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生PONV，由在用药6h内 不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV 在术后 6h 以后发生，可考虑重复给予 5-HT3受体拮抗药和 氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米 松。
7、NK-1爱体拮抗药
阿瑞匹坦对NK-1受体具 有选择性和高亲和性，对NK2和NK-3受体亲和性很低。对
8、麻醉药
小剂量丙泊酚（20mg）有止 吐作用，但作用时间短暂。研 究表明，手术结束前30min给予 咪达唑仑2mg能有效预防PONV，
多巴胺受体和5-HT受体亲和
性也很低。通过与NK-1受体 结合来阻滞P物质的作用而发 挥止吐作用。术前1～3h口服 40mg阿瑞匹坦能有效预防术 后48h内PONV的发生。
视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低 血压,缺氧,颅内压增高
五、抗呕吐药分类

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为


①作用在皮层：苯二氮类；
②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙 嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌 啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、 NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大 麻类；
6、5-HT3受体拮抗药
5-HT受体90％存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细 胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和 术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关。建议 用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使 用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物， 研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在 PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司 琼（0.1gm）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地 塞米松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔 管后2h内94％～97％和24h内83％～87％的优良效果。
六、防治PONV 指南

2、选择抗呕吐药物及给药时间 PONV临床防治效果判定 的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。
不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药， 作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多 或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的 患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上一种或两种药物预 防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同 作用机制的药物治疗。