常见的医疗纠纷与医疗事故(类型和发生原因)

（三）人体死亡
死亡是生命的终结。一般从生物学角度来说，人体死亡 可以分为整体死亡和分子死亡。 1．整体死亡（total death） 也称躯体死亡（somatic death）或个体死亡（individual death），即作为一个整体的 人的死亡。 此时全脑机能或者循环呼吸机能已不可逆地终止，标志 着死亡的开始。但有些器官、组织和细胞还能继续进行机能 活动，仍然是活的、有生命的。 在这段时间内，某些器官和组织可供作移植用。 2．分子死亡（molecular death） 又称细胞性死亡 （cellular death），是一个过程。在此期内机体各个器官、 组织相继死亡，作为它们构成成分的细胞，在分子水平上也 已经或正经历着死亡的过程。身体组织逐渐分解，开始表现 为死后的一系列变化。 但是整体死亡与分子死亡之间并无截然的界限。
3. 二氧化碳蓄积和酸中毒 可以降低室颤阈，影 响钙离子转运，或直接抑制窦房结和房室结的正常 功能及心肌的收缩，也可以通过抑制线粒体酶的活 性使氧化发生障碍并减少能量的产生。
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4.电解质紊乱 由电解质（Ca2+、K+、Mg2+）紊 乱引起的心跳停止不仅取决于各电解质绝对浓度的改 变程度和速度，还取决于各电解质之间的比例关系以 及心肌细胞内外电解质的浓度差。 5.麻醉 麻醉引起心跳停止既与麻醉剂的种类、剂 量、用法有关，也可能与患者原来的心功能状态有关。 6.低温 低温可致心室颤动和心肌收缩无力。 7.心脏本身的严重损伤或病变 这是心跳骤停的最 常见的直接原因，尤其以心肌梗死最为重要。由于心 肌梗死常可导致心力衰竭和（或）心源性休克，因此 发生心跳停止或骤停后复苏较为困难，其常见的心跳 骤停的形式是心室颤动，多发生在大面积梗死后，但 也可见于小灶性梗死时。
第三节 脑死亡
1968年美国哈佛大学医学院特设委员会对死亡 的定义和标准提出了新观点，把死亡规定为不可逆 转的昏迷或脑死亡。目前，世界上已有多个国家承 认了脑死亡的合法性。在我国，有关脑死亡的立法 仍在积极的讨论之中。 一、脑死亡的定义及分类 脑死亡（brain death）是指大脑、小脑和脑干 等全脑功能不可逆转的永久性丧失，不管心跳、脑 外体循环、呼吸以及脊髓等脑外器官功能是否存在， 均可宣告人的个体死亡。
二、死亡的传统诊断标准
人的个体死亡的传统概念是呼吸和心跳的停止，并按照 呼吸和心跳停止的先后顺序分为呼吸性死亡和心性死亡。 （一）心性死亡 心性死亡（cardiac death）是指源于心脏疾病或损伤而致 其功能严重障碍或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心 内膜、冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心律失 常等。 原发性心跳停止（primary cardiac arrest）是指心脏突然 停止有效搏动，主要表现为心跳骤停，包括心室颤动 （ventricular fibrillation）、心脏无收缩（又称心跳停止， asystole）、室性濒死节律等。 心室颤动在心电图上表现为： ⑴频速而不规则的室性颤动波； ⑵心脏无收缩时心电活动完全消失； ⑶室性濒死节律，在心电图上虽然呈现宽的畸形室性综 合波，但不伴有心肌收缩，又称电—机械分离现象。
四、脑死亡者脑的形态学改变
原发性脑死亡病变： 脑内有引起脑死亡的原发性脑损伤或病变，如脑挫裂伤、 脑血肿或脑肿瘤、脑病或脑炎等。 继发性脑死亡病变： 是继发性的，是由心、肺、肝、肾等脑外器官病变包括 功能、代谢障碍导致个体死亡后所引起。 呼吸机脑（respiratory brain）指病人的脑功能完全不可 逆地丧失即脑死亡后，在呼吸机长期支持下所发生的脑改变。 1.脑组织水肿：由于脑缺氧、细胞膜通透性增强、细胞 内钾逸出所致。颅内压增高、脑压迫、脑移位、脑疝形成、 颅内压超过体动脉压导致脑血流停止。 2.细胞溶解：细胞死亡后，细胞内溶酶体破裂，释放分 解酶，引起细胞溶解。 3.无白细胞浸润等生活反应：由于脑循环已经完全停止， 脑细胞死亡后不能激发白细胞反应（死后自溶）。
（二）呼吸性死亡
呼吸性死亡或称肺性死亡（pulmonary death）是指源 于呼吸系统，尤其是肺的疾病或损伤而致其功能严重障碍 或衰竭所引起的死亡。 呼吸性死亡的特点就在于低氧血症、高碳酸血症、酸 碱平衡紊乱、组织缺氧和酸中毒，高碳酸血症经常导致皮 肤青紫、发绀。动脉血氧分压在25mmHg以下是诊断原发 性呼吸功能障碍或呼吸性死亡的重要生物化学的依据。 在法医学实践中，呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼 吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、障碍呼吸功能的 毒物中毒及所有能引起呼吸中枢、呼吸肌麻痹的因素。 总之，呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心跳停止；呼 吸停止是原发性的，心跳停止是继发性的；呼吸性死亡的 关键在于呼吸功能障碍和停止所引起的脑缺氧和继发性脑 死亡的发生。
2．有下列情况者可诊断脑死亡： （1）瞳孔固定，无对光反射。 （2）无角膜反射。 （3）无前庭反射。 （4）给身体以强刺激，在脑神经分布区无反射。 （5）无咀嚼反射，对吸引管插入气管无反射。 （6）撤去人工呼吸机，其时间足以使二氧化碳张力上升 到呼吸刺激阈以上时，仍无自主呼吸运动出现。 中国版脑死亡的相关条款，主要有4个判定标准： ①中枢性永久性自主呼吸停止； ②脑干反射完全消失； ③持续性深昏迷； ④脑电图平直，经颅脑多普勒超声诊断呈脑死亡图形， 且观察12小时无变化。
第二节 死亡的分类及诊断标准
一、死亡分类 （一）自然死亡 又称非暴力性死亡（nonviolent death），指符合生命和 疾病自然发展的规律，没有暴力因素干预时发生的死亡。 理论上又可以分为生理性死亡和病理性死亡。 1．生理性死亡（physiological death） 也称衰老死，指由 于机体自然衰老，体内各组织器官的生理功能逐渐减退直至 衰竭，尤其是脑、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能维持生 命功能而导致的死亡。 2．病理性死亡（pathological death） 指由于各种疾病的 发生、发展、恶化而引起的死亡，习惯上称为病死。 （二）非自然死亡 又称暴力性死亡（violent death），是由某种或几种外来 的作用力或有害因素导致的非病理性死亡。 外因的种类繁多，可概括为三大类：物理性、化学性和 生物性。
（三）生命体征的意义 生命体征（vital sign）是评价生命活动质量的 重要征象，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，这些 体征是判断个体生命是否存在以及是否正常的具体 指标。 一般情况下，生命体征出现异常提示个体的生 命活动有障碍，临床上对生命体征的测量是进行疾 病诊断的基本前提条件。 在中国目前尚未制定脑死亡法规之前，临床和 法医学实践中通常以呼吸、心跳停止作为判定死亡 的标准。个体死亡后脉搏也同时随着心跳的停止而 消失，继之体温也逐渐下降。
第二章 死 亡
中国医科大学法医学院 法医病理学教研室
第一节 生命与死亡的基本理论 一、生命的本质 生命器官 生命体征 （一）生命的本质 生命的本质就是遗传与变异。 任何形式的生命都是经物质进化过程形成 的，个体在生存的过程中要不断的进行新陈 代谢，同时要不断的适应和改造周围的环境， 以完成其生长、发育及生殖的过程。
（二）衰老 衰老是人的个体在走向死亡的过程中一般必须经历的，是整个 生命周期中的一个随时间进展而表现出来的形态和功能不断衰退、 恶化直至死亡的过程。 其机制比较复杂，可能是多种因素综合作用的结果。 衰老具有如下特征： 1．累积性 衰老是一个漫长的过程，是一些轻度或微量变化长 期逐步累积的结果，而并非一朝一夕所致。 2．普遍性 衰老是多细胞生物普遍存在的现象，是同种生物在 大致相同的时间范围内都可表现出来的。 3．渐进性 衰老是一个持续渐进且逐步加重的演变过程，一旦 表现出来则不可逆转。 4．内生性 衰老源于生物固有的特性（如遗传），一般不由环 境造成，但受环境影响。 5．危害性 衰老过程对生存不利，使机体功能下降乃至丧失， 因而容易使机体诱发或获得疾病，终至死亡。
（二）人体的生命器官和生命活动
大脑、心脏、肺脏被看作是人体最主要的生命器 官，这些器官的正常功能是维持人体生命活动的基 础。 脑又是人体器官中最为重要的生命中枢，它控制 着全身所有器官的活动。 心脏和血管以及调节血液循环的神经构成了循环 系统，以保证人体正常新陈代谢的进行。
肺是进行呼吸的器官，通过呼吸活动使血液气体 张力保持动态平衡，维持正常的动脉血氧分压。
脑死亡可以分为：
原发性脑死亡（primary brain death）是 由原发性脑病变、疾病或损伤引起。原发性脑 死亡者的器官组织经合法程序可用于器官移植。 继发性脑死亡（secondary brain death） 是继心、肺等脑外器官的原发性病变或损伤所 导致。
二、脑死亡的意义 1. 节省大量的人力、物力和财力 由于临终关怀的普及和临床使用起搏器和人工呼吸机进 行抢救，一些呼吸和心跳已经停止的人可以复苏。但是，这种 复苏并不能真正抢救患者的生命。因此，针对脑死亡者的临床 抢救时限已成为一个亟待解决的难题。 2. 开展器官移植的需要 器官移植所需要的供体的组织器官越新鲜越好，这样可 以提高移植器官的成活率。因此，必须及时准确做出脑死亡的 诊断和个体死亡的宣告，为器官移植提供所需的供体器官。 2007年，中华人民共和国国务院《人体器官移植条例》。 2008年，世界卫生组织《世界卫生组织人体细胞、组织 和器官移植指导原则(草案)》。
（二）美国“协作组”标准 由美国神经病研究所组织九家医院提出，基本与哈佛标 准相同，主要差别在于取消了24小时后的重复试验； 无反射指的是无脑反射，不需要观察脊髓反射；并认为 如果昏迷原因明确，如有严重的脑外伤，或者通过以上的确 证试验，则6小时足够。对缺氧性脑损伤者则观察24小时比较 妥当。 （三）英联邦皇家学院标准 于1976年提出，仅需临床检查即可，无需脑电图和脑血 管造影。 1．符合下列情况者，应考虑诊断脑死亡： （1）患者处在不可逆转的昏迷状态，并排除下列情况： ①中枢神经系统抑制性药物中毒；②原发性低体温；③代谢 性或内分泌性障碍。 （2）患者的自主呼吸停止或消失，依赖人工呼吸机维持 肺功能，又能排除肌肉松弛药或其他药物中毒所致呼吸衰竭 者。 （3）脑有明确结构破坏，引起脑死亡的疾病诊断已肯定 无疑。
心跳停止，突然意识丧失和颈动脉或股动脉搏动 消失，其发生机制与以下因素有关：
1.自主神经功能变化 迷走神经过度刺激可致心 脏停搏，而交感神经过度刺激则可致心室颤动。 2.缺氧 可以引起迷走神经兴奋；或促进儿茶酚 胺的释放而降低心室颤动阈；或导致代谢障碍引起 能量匮乏；也可以是无氧酵解增强引起酸性代谢产 物堆积，导致酸中毒；甚至直接抑制心传导系统。
三、脑死亡的诊断标准
由于各个国家立法不同，所以对于脑死亡的诊断标准也不一样，迄今 已提出30余种，其中具有代表性的有以下几种： （一）哈佛标准 1．脑昏迷不可逆转 对刺激完全无反应，即使最疼痛的刺激（压眶） 也引不出反应。 2．无自主性呼吸 观察1小时，撤去人工呼吸机3分钟仍无自动呼吸。 3．无反射 包括瞳孔散大、固定、对光反射消失；转动患者头部或向 其耳内灌注冰水也无眼球运动反应；无眨眼运动；无姿势性活动（去大脑 现象）；无吞咽、咀嚼、发声；无角膜反射和咽反射；无腱反射。 4．平直脑电图 即等电位脑电图，记录至少持续10分钟。 5 ．脑血管造影和放射性核素检查 以证明脑血流的停止。 上述各试验在24小时后还需要重复一次，并且必须排除低温（32.2℃ 以下）、中枢神经抑制剂等情况后，以上结果才有意义。应排除代谢性神 经肌肉阻滞剂中毒、休克及5岁以下的儿童。
二．死亡的相关概念
死亡（death）是一个过程，指个体生命功能的永久终止。 死与生的概念是相对应的，死亡是生命的必然结果。 （一）生命与死亡的转化 人体是一个矛盾的对立统一体，没有生命的诞生就没有死 亡，而没有死亡也就无所谓生命，这也是一种辩证关系。 卵子与精子相结合→形成受精卵→ → → 新生命→ → → 组织细胞凋亡（apoptosis）、坏死（necrosis）→ → →死亡！ 在正常生理情况下也不断有新生的细胞代替衰老死亡的细 胞，被称为不稳定型细胞。 有些细胞在人的成年期后便不再增生，但仍保持潜在的再 生能力，每当现存细胞死亡（包括凋亡、坏死、损伤等），残存 的细胞便分裂增生、再生修复，被称为稳定型细胞。 有些细胞再生能力很弱，受损后一般不能通过同类细胞增 生而修复，只能由结缔组织取代，被称为固定型细胞。