不明原因发热的诊断和处理

败血症
典型的败血症常有明显的毒血症症状或有原发感染或迁徙 行病灶，诊断并不困难，但特殊情况可有一些致病力不强 的条件致病菌引起的败血症，导致临床表现不典型，无明 显的感染病灶或病灶隐匿，且发热迁延时间较长而无毒血 症表现易于被忽视本病的诊断，如马红球菌败血症。因此 疑为败血症者应多次、反复血培养以提高阳性率
药物热 莱姆病 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、多发性肌炎 脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、CNS肿瘤 脑膜炎、CNS肿瘤、布鲁菌病、伤寒 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎
热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、脑脓肿、Takayasu动脉炎 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、 类风关、弓形虫病 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、胆囊炎 布鲁菌病、亚急性心内膜炎 亚急性甲状腺炎
不明原因发热的诊断和处理
Fever of Unknown Origin (FUO): Diagnosis and Treatment
天津医科大学总医院感染科 逄崇杰
FUO? UFO?
定义（经典FUO）
发热持续超过3周，体温多次超过38.3℃（101℉），经过 入院后1周仍无法明确诊断的一组疾病
（ Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases, Medicine (Baltimore), 1961,40:1-30）
2009.12.31
结核病
结核病在我国是常见病，也是FUO最主要和永远不能遗忘 的病因之一
近年来结核菌耐药在增加，结核病的发病率也在增加 典型的侵润型肺结核常不难诊断，FUO的病因中多为肺外
结核及粟粒性结核，发病多隐匿、临床表现无特征性，仅 为发热、乏力、体重减轻，甚至可因骨髓抑制被误诊为血 由于结核菌培养时间较长，目前除培养外尚缺乏具特异性 的结核诊断方法，因此增加本病的诊断难度，临床上对怀 疑结核病的病人常采取诊断性治疗来确定或排除本病
采集病史与体格检查
应注意
动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 勿滥用退热药（尤其肾上腺皮质激素） 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要线索。许多病人常 常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药 时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索
采集病史与体格检查
4. 热度与热程
急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数
注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类，无论是感染 或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定 特征性的“定位”表现
采集病史与体格检查
详细采集病史的重要性
热型
热程与 热度
伴随症状
是否发热
病史线索
？
采集病史与体格检查
分析举例
肝硬化患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血象明显升高
未发现病灶
于4月4日我科专家门诊就诊，病历记录“咽红，扁桃体不 大， 心肺 （-）， 血白 细胞 14× 109/L ，尿 蛋白 +， 血沉 ，心肌酶增高”，诊断怀疑“结缔组织病”，给予甲 ×2d 日再次在我科专家门诊就诊，病历记载“白细胞 ，血红蛋白82g/L”，心肌酶继续增高，遂将患
局灶性脓肿
在国外有报告是FUO中最常见的病因，国内有资料显示是 老年人FUO的首位原因
采集病史与体格检查
5. 伴随症状与体征
寒战：以某些细菌感染和疟疾最为常见，结核病、伤寒、立 克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热 面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑 皮疹 淋巴结：注意检查引流区 心脏或血管杂音 脑膜刺激征 其他伴随症状和体征： 对怀疑结缔组织病者，应特别注意 了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现
感染性心内膜炎
是FUO中常见的病因，常因缺少心脏杂音/血培养阴性而 放弃或忽视本病的诊断，增加血培养的次数及不同部位抽 血可增提高培养阳性率，此外经食道超声心动的检查也可 提高心内膜赘生物的检出率
感染性心内膜炎
患者女，16岁 因发热13天于2012年3月22日就诊于我院急诊，检查白细
胞“7.65×109/L”，给予双效80万u im bid和安痛定治疗， 因当日病历书写潦草，接诊医生签字和查体结果辨识不清 患者3月24日就诊于我院呼吸科门诊，诊断“发热待查，上 感”，给予双效青霉素80万u im bid×3天和地塞米松、喜 炎平等治疗，患者随后又在呼吸科复诊1次，病历记载“双
-）”，诊断仍为“发热待查，上感”，治
感染性心内膜炎
在内科急诊期间，经超声心动图发现心脏瓣膜赘生物，血 培养报告金黄色葡萄球菌，最终诊断为感染性心内膜炎、 金黄色葡萄球菌败血症，后患者转往综合ICU
进一步检查发现患者合并先天性心脏病、脑、肝、肾等部 位迁徙性脓肿
感染性心内膜炎
患者于3月28日至4月3日期间在我院发热门诊就诊，诊断 “上感”，病历记录“双侧扁桃体1度肿大，双肺（-），心 （-），尿潜血3+，尿蛋白+”，先后给予头孢替唑×3d， 头孢曲松×4d，并给予激素及补液治疗，患者仍间断发 热，血白细胞逐渐增高，最高达15.6×109/L
辅助检查及化验
二、辅助检查及化验
常规 血、尿、便常规，胸片、B超、血沉等
感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养（含真菌） 冷凝集试验、军团菌抗体、嗜异凝集、肥达反应、外斐试 验、PPD、EBV/CMV、布鲁菌病凝集试验 C反应蛋白、降钙素原（PCT）、铁蛋白 痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
布鲁菌病
2010年12月期间，东北农业大学由于相关教师在实验中 使用了未经检疫的山羊，导致自2011年3月至5月，学校 27名学生和1名教师陆续确诊感染布鲁氏菌病，经救治， 目前除2名学生因骨关节少量积液、医院建议住院观察或 门诊随访外，已有25名师生临床治愈、1名学生好转，可 以出院（新华网，2011年9月5日）
本病目前尚无肯定的分类方法，且临床表现缺少特异性， 更缺乏特异的实验室检查，因此是FUO中较难诊断的疾病
男性多于女性，源自文库数外周血白细胞升高，常有皮肤损害， 内脏以肺、肾、受累多见，部分病人抗中性粒细胞抗体 （ANCA） 阳性为其特征，皮肤或器官组织活检有助本病 诊断
FUO的病因
非感染
1. 肿瘤 淋巴瘤、肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌、白血病
FUO应针对病因做出 相应的处理和治疗 但是在病因未明时 合理的处理十分重要
抗菌药物的使用
滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大
为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并
1992年Robert和Petersdorf将“入院后1周仍无法明确诊断” 修改为:经“1周详细的检查仍无法明确诊断”（ Robert G.
Petersdorf. Fever of Unknown Origin: An Old Friend Revisited, Arch Intern Med, 1992, 152(1):21-22）
2. 结缔组织病 SLE、RA、成人斯蒂尔病、系统性血管炎等
3. 其他 无菌性炎症：烧伤、大手术后、严重创伤、AMI 内分泌、代谢疾病：如甲亢 变态反应：如药物热 中枢神经性高热：如中暑、中风、Shy-Drager综合征 功能性发热
Shy-Drager综合征
Shy-Drager综合征（SDS）是多系统萎缩（MSA）的一 种类型，临床表现以植物神经功能障碍为突出，从头晕、 性欲减退、尿频等逐渐发展，可出现尿潴留、阳痿、无汗、 高热、直立性低血压等衰竭表现，其中以直立性低血压最 为突出，常合并Parkinson病、小脑性共济失调、锥体束 征或下运动神经元体征如肌萎缩等 男性较多，中年起病，发病隐袭，进展缓慢，尚无特效疗
两次B超
有局灶感染 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
复查B超 膈肌刺激
右膈下脓肿
采集病史与体格检查
询问、寻找“定位”线索
如牙龈红肿/溢脓、皮肤疖肿；心脏 杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹 部压痛等
采集病史与体格检查
采集病史、查体、重要检查 入院初期的询问病史和检查有时会有遗漏 医生忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律
2. 血培养标本采集要求 ① 尽可能在应用抗生素前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌 ③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48~72h后
采血培养或取血凝块培养 ④ 对疑似感染性心内膜炎者，动脉血培养可提高检出率
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发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明
结缔组织 自身抗体、免疫球蛋白、补体 病 皮肤/肌肉/肾组织活检；肌电图
恶性肿瘤 CT、MRI、PETCT、同位素扫描等影像学检查；气管镜、 胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活 检或手术探查、肿瘤标记物等
特别提示
辅助检查及化验
1. 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 明显增多：常见于寄生虫病/过敏性疾病/血管炎病 缺失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、
严重肺结核等 间歇热：疟疾、肾盂肾炎等 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病等 不规则热：肺结核、恶性肿瘤等
FUO的病史线索
药物接触史 蜱接触史 动物接触史 肌痛 头痛 神志异常 心血管异常
以肝脓肿和隔下脓肿最多见，阿米巴肝脓肿近年已罕见 细菌性肝脓肿虽起病急，但近年发现一些病人由于抗生素
的广泛应用，使肝脓肿的形成时间变得缓慢，且更多见于 老年人及糖尿病病人；隔下脓肿或腹腔其他部位脓肿，常 有腹部手术和肠病史 详细的反复的体格检查能易于发现线索，B超、CT和MRI 检查有助诊断的确立
本病又称地中海弛张热，马耳他热，波浪热或波状热，是 由布鲁氏菌引起的人畜共患性全身传染病，在我国属于乙 类传染病，主要通过皮肤粘膜、呼吸道和消化道传播，其 临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等 我国多见于内蒙、东北，西北等牧区，传染源主要是羊、 牛及猪，其次是犬，人与人之间一般不会传播
系统性血管炎
小结
感染性疾病仍占首位 随年龄增长，肿瘤性疾病的发病率明显增高 育龄妇女应警惕风湿性疾病可能 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病
解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能
两
有的放矢的原则
个
原
则
“重复”原则
诊断思路
鉴别发热总体上应把握的两个要点
即使是疑难病人，仍需考虑常见病，而不是把罕见病放在首 位。注意把握一些常见病的特征表现，例如：心内膜炎—心 脏杂音；肝脓肿—肝区肿痛、叩痛；胆道感染—黄疸、墨菲 征
采集病史与体格检查
1. 流行病学资料、职业与生活环境
2. 起病情况
一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染，但伤 寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢，淋巴瘤、噬血细胞综合征等 血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 ★ 不能以发病的急缓作为鉴别诊断依据
采集病史与体格检查
3. 热型
以上，发热持续2~3周以上，经详细的询问 病史、体格检查和常规的实验实检查仍不能明确诊断者
全国发热性疾病研讨会，1999）
FUO的病因
感染病 非感染
肿瘤性疾病 结缔组织病 其他
80% 10-15%
FUO的病因
感染：最常见，占40%~60%甚至更高
结核病（尤肺外结核） 败血症 感染性心内膜炎 布鲁菌病 局灶性脓肿 伤寒 其他：胆道、泌尿生殖道感染，特殊病原体感染 关注和警惕新发/再燃传染病、特殊病原体感染：前者如结核、 布鲁菌病、流感、麻疹、伤寒、手足口病、斑疹伤寒、恙虫病、 登革热、出血热等，后者包括曲霉菌、隐球菌、弓形体等