最新内科学-胸腔积液(温医)教学讲义PPT

五脏六腑
主讲人：巩军波 1
内容提要
1.藏象学说 2五脏的功能作用 3六腑的功能作用 4五脏六腑功能总结
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什么叫藏象？
藏象--藏：通“脏”是指藏于体内的内脏。 象：是指表现于外的生理病理现象。
藏象学说：通过对人体生理病理现象的观察，研 究人体各个脏器的生理功能，病理变化及其相互 关系的学说。
确定有无胸腔积液
➢症状+体征可以初步诊断 ➢证实诊断：胸部X线和B超检查
胸部X线
少量积液 (0.3-0.5L)， X线仅见肋 膈角变钝
胸部X线
中量积液：为外高 内低的弧形积液影； 液影掩盖一侧膈面 至相当于下肺野范 围可视为中量。
胸部X线
大量积液：外高 内低的弧形液影 超过下肺野范围 可视为大量。
➢ 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病 因
渗出液传统诊断标准
➢外观 ➢李凡他试验：阳性 ➢细胞数：＞500×109/L ➢比重： ≥ 1.018 ➢蛋白含量： ＞ 25~30g/L
渗出液诊断（Light标准）
➢胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 ➢胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 ➢胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 ➢ 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L ➢ 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6
五、治疗- 结核性胸膜炎
➢一般治疗 ➢抗结核治疗 ➢胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形
成包裹和粘连。 ➢糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，
在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程 4~6周
胸腔穿刺注意事项
➢首次抽液不超过700ml ➢以后抽液量不超过1000ml/次 ➢过多或过快抽液可能诱发肺水肿 ➢肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 ➢胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上
腺素皮下注射
五、治疗- 化脓性胸膜炎
➢抗菌治疗：选用敏感抗生素 ➢积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打
水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 ➢慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜
手术剥离 ➢营养支持
五、治疗- 癌性胸腔积液
➢原发病治疗：化疗 局部放疗 ➢胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，
生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等
符合以上标准之一即可诊断 渗出液
寻找胸水病因的主要实验室检查
➢胸水的生化常规： ➢胸水细胞学检查： ➢反复多次检查 ➢胸水酶学检查：LDH、ADA ➢胸水病原体检测：涂片、培养 ➢胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 ➢胸水免疫学检查：
寻找胸水病因的主要特殊检查
➢胸部CT或MRI ➢纤维支气管镜 ➢胸膜活检 ➢胸腔镜或开胸活检
内科学-胸腔积液(温医)
教学目的
➢培养学生胸腔积液的诊断思维 ➢掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的主
要特点
一、胸水的循环机制
正常人的胸膜腔 内含有少量液体 (10－15ml)起着 润滑作用。胸液 的滤出和吸收处 于动态平衡
胸水的循环机制
任何原因使胸水 的产生超过吸收 则导致胸腔积液
(Pleural Effusion)
胸水的循环机制-正常情况下
➢胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管 的滤过。
➢胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管 的重吸收。
➢正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。
胸水形成的压力梯度
胸水形成的压力梯度
• 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由 于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 – 10cmH2O的低于大气压的压力。
胸部X线
包裹性积液 边缘光滑饱 满，不随体 位而变动
胸部B超
能诊断100ml的少量胸腔积液， B超显示为透声良好的液性暗区。 可用于穿刺定位
胸腔积液的病因诊断
结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液
➢ 如果为漏出液，无需进一步检查：病因 主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于 心衰、肝硬化、肾病综合征等。
类肺炎性胸腔积液（诊断不难）
➢ 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 ➢ 血象:中性粒细胞计数或比例升高 ➢ 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 ➢ 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,
涂片或培养可发现细菌 ➢ 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 ➢ 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷
类似于“泵”的作用
胸水的循环机制-病理情况下
➢病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管 的最大引流量时，胸液的交换取决于静 脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；
➢如胸液形成低于淋巴管最大引流量时， 淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径
二、病因和发病机制
➢胸膜毛细血管静水压增高 ➢胸膜通透性增加 ➢胸膜毛细血管胶体渗透压降低 ➢壁层胸膜淋巴管引流障碍 ➢损伤
三、临床表现
➢胸痛：与呼吸相关 ➢呼吸困难：最常见症状 ➢咳嗽 ➢发热
临床表现
➢气管偏向健侧 ➢患侧胸廓饱满 ➢语颤减弱或消失 ➢积液区叩诊为浊音或实音 积液区 ➢呼吸音和语音传导减弱或消失 ➢胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
四腔积液 ➢胸腔积液的病因诊断
按照脏腑的生理功能特点，可分为脏、腑、奇恒 之腑三类。
奇恒之腑：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞（精室）
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五脏的共同生理特点：化生的贮藏精气。 六腑的共同生理特点：受盛和传化水谷。 <<素问。五藏别论>>所谓五脏者：藏精
气而不泻也，故满而不能实。六腑者：传 化物而不藏，故实而不能满也。 满： 精气 实：水谷
癌性胸水
➢ 多见于中老年 ,一般无发热 ➢ 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 ➢ 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结
肿大、上腔静脉阻塞综合征等 ➢ 胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹 ➢ 胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高 ➢ 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 ➢ 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 ➢ 抗结核治疗无效
几种常见病因所致渗 出液的特点
结核性胸膜炎
➢ 在我国，是胸腔积液最常见病因 ➢ 多见于青壮年 ➢ 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 ➢ 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 ➢ 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞
45U/L，胸水培养率低 ➢ 胸膜活检阳性率：60%~80% ➢ 抗结核治疗有效