温病学原著的理论及指导意义

温病学原著的理论及指导意义

温病学原著与《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典一起构成中医理论宝库的重要组成部分，是中医学的核心内容，是基础的基础。我们当中有些人认为，当前主流是创新，古典文献已经不那么重要了。我以为创新首先是中医的创新，并不是将中医变成现代医学。如果承认这个前提，就会认识到中医要创新，首先要有深广、坚实的中医基础，再适当地借助现代科学手段，才可能有所成就。要有深广、坚实的中医基础，四部原著无疑是不可或缺的重要内容。上述四部原著之中，温病学最为年轻，并包含极为丰富的内容。可以这样认为：“中医药学是伟大的宝库，而温病学原著则是其中一颗璀璨的明珠”。现在根据笔者几十年温病学教学及长期临床实践的体会，来说明温病学原著的指导意义。一、学习(一)温病的范畴和病种温病是一个很大的范畴，它可概括两大类（即湿热类和温热类）以及十余种乃至数十种具体疾病。面对温病临床，首先是温病的种类问题。因为不同病种，有不同的病因病机以及发生发展规律。对这样一个基本问题，并不是所有人都认识那么清楚。因此遇到一种外感病，尤其是少见外感病的出现，对它的范畴问题就会出现不同认识，甚至引起争论。“非典”的出现就是这样，当时对“非典”的中医

归属，就提出不下十余种。实际上在温病学原著中，对于温病病种，早有明确的记载。例如争论的焦点之一：温病与温疫的关系问题，《温病条辨》上焦篇第一条就有明确记载：“温病者有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。”吴鞠通指出了9种代表性温病病种，其中包括温疫。可见在整个温病这个大范畴中，包括“温疫”在内。换句话说，温疫就是具有强烈传染性的温热病（但温疫与瘟疫有别，后者泛指流行病，包括热疫与寒疫在内）。非典争论的另一个焦点是关于湿热与温热问题。有人认为非典属湿温，也有人认为是温热。叶天士的《外感温热论》说：“温邪上受首先犯肺，逆传心包”。这是对以风温为代表的新感温病的典型发生发展规律的描述。另一温病学家陈平伯在他的《外感温病篇》中说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。是以风温外薄，肺胃内应；风温内袭，肺胃受病。其温邪内外有异形，而肺胃之专司无二致。”陈氏之言是对以上叶论的进一步补充。说明风温一类新感温病，肺胃是其病变中心。但湿热病（或湿温病）的发生发展，有其自身固有的特点。薛生白在《湿热病篇》中说：“(湿热)邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”从以上论述温热与湿热的条文中，可以清楚地看到二者的不同。一般温热邪从口鼻而入，首先犯肺，初起以肺的症状为主，急重者可逆传心包，一般多顺传阳明。湿热

之邪虽然亦多从口鼻而入，却从膜原向中焦发展，故病变以脾胃为中心，且多膜原证，但肺的症状少。“非典”因有强力传染性，且热象显著，具有温疫的性质；但从其演变规律来看，又切近风温特点。另外温热热象重，发展快；湿热热象轻，即所谓“身热不扬”，发展慢，病变以脾胃为中心而多膜原证。所有这些特点，与“非典”并不合拍。然而在温热性质之中也确有某些夹湿现象，如舌苔腻身痛困乏以及腹泻等。但温热夹湿与湿温不同：温热夹湿是以温热为主，发生发展仍取温热规律，显然与湿温不同。故可以认为非典属于“风温疫夹湿”。（二）提高辨证水平1.加强对辨证纲领的理解与运用一般医者知道温病辨证纲领是卫气营血辨证和三焦辨证，但对具体运用尚存在不少问题。如有人认为卫气营血辨证针对一般温热病，三焦辨证则是针对湿热证的。这一观点肯定不够正确。卫气营血辨证和三焦辨证纲领并不是孤立的，而是相互紧密联系的。叶天士在提出卫气营血辨证时亦随时注意到三焦辨证。如他在《外感温热论》中说：“温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。”此说明温病初起，病变未离上焦肺与心。又云：“斑出而热不解者，胃津亡也……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒之品，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”从这里我们可发现其讨论的是中焦和下焦

的问题。“甘寒之中加入咸寒之品”是典型的治疗温病后期下焦液亏的方法。吴鞠通提出三焦辨证纲领，但在整部《温病条辨》中，又何尝离开卫气营血。这可从《温病条辨》中得知：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤主之。”这是邪在营分证治的代表性的描述。又“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，传至中焦，阳明温病也。”这是对阳明气分（腑实）的描述。《温病条辨》编写体例无论温热和湿热均按三焦分证；而且无论温热或湿热都有卫气营血的证型与治法。再来看湿热证的代表作薛生白的《湿热病篇》，书中有关于三焦的明确论述：如原文第9条“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食，湿热蒙绕三焦……”；第10条“湿热证，初起发热，汗出胸痞，舌白不渴，湿伏中焦……”；第11条“湿热证，数日后，自利，溺赤，口渴，湿流下焦……”。也有卫气营的论述：如第2条“湿热证，恶风无汗，身重头痛，湿在表分……”，并在自注中说：“身重恶寒，湿遏卫阳之表证……”，又原文第7条“湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞神昏痉厥……”，此为气血两燔证；第32条“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分……”（第33条）等。故无论温热或湿热，辨证时均须将三焦辨证与卫气营血辨证密切结合，二者不能

分离。因为卫气营血表明邪的浅深，三焦表明病变的部位。只有二者结合，才能较为精确地反映具体病情现状。2.加强症状的分析（1）恶寒中医古语云：“有一分恶寒，必有一分表证”。这样一来，恶寒几乎成了表证的同义词。但只有表证才有恶寒吗?不可否认，无论风寒或风热在表，均有恶寒或恶风寒。风寒在表：“头项强痛而恶寒”(《伤寒论》)。风热在表：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。” (《温病条辨·上焦篇》第3条)。表证以外的证候，也可见恶寒。湿热在气：“头痛恶寒，身重疼痛”(《温病条辨·上焦篇》第43条)。暑温在气：“形似伤寒，但右脉洪大而数……”(《温病条辨·上焦篇》第22条)。湿阻膜原：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原”(《湿热病篇》第8条)。暑伤津气：“金匮谓太阳中暍，发热而恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟……东垣清暑益气汤主之。”(《温病条辨·中焦篇》23条)。温热在气战汗：“阴阳互争而战者，欲作战汗也，复脉汤热饮之。”(《温病条辨·下焦篇》19条)。阳热过盛(火极似水)：“初病周身如冰……头痛如劈……饮热恶冷……此阳极似阴。”(《疫疹一得》)。又《素问·至真要大论》：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”故恶寒一症，甚为复杂，几乎表里阴阳寒热诸证，均可伴随出现恶寒。临床遇到恶寒，须结合整体病