腰痛的诊断与鉴别诊断
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别的理念和宽广的理论和临床基础！
随时警惕！！!
我们从事的是专业性很强的学科， 也是陷阱丛丛的学科！
陷阱有时是病人挖的，有时是我们 自己给自己挖的！
追究根源
缺乏理念！
什么是腰痛？ 腰痛是一个病吗？
腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的 疼痛；
腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症 状或综合征。
所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是 一大类疾病在发展过程中出现的一个 症状而已。
（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎
病史采集——体格检查？
几点要求：
1、全面 2、系统 3、准确 4、对比
压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘 间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎 时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在 髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧 缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间 等。
1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性 质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；
2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍， 尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；
3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史， 尤其是结核、肿瘤史；
4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。
疼痛性质
局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位 较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治 疗，疼痛可在短期内迅速消失。
（3）椎间盘内化学物质的刺激
研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎 症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、 SP等) ，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可 使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导 致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤 维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后 ，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤 维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可 直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。
第二部分：腰痛的分类
腰痛按解剖结构分类：
1、脊柱病变 2、脊椎旁软组织病变 3、脊神经及皮神经病变 4、内脏疾病 5、其他
腰痛的分类
腰痛按病因分类： 1、损伤性 2、感染性 3、遗传性 4、继发性 5、免疫性
第三部分：病史采集——问 诊？
问诊主要包含哪些内容？？？
问诊内容
腰痛的诊断与鉴别诊断
主要内容
第一部分：概述 第二部分：腰痛分类 第三部分：病史采集 第四部分：鉴别诊断
今天讲授特点：提问式
第一部分：概述
天生我材必有
痛！
诊断的重要性！！！
所谓诊治？ 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗
。 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴
别诊断。 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴
（2）椎间盘内神经分布的异常
在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织 有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环 的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎 间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“ 经破裂纤维环长入”两种学说 。研究发现变异的 椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在 椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感 受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的 椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主 要原因。
（1）髓核和纤维环的破裂
椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原 因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约 40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的 解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面 的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘 即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹 性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复 合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和 潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随 着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛 细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞 而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间 盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板 的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态 学变化，加重椎体间不稳。
深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结 构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 。
怎样判断病史采集是否到位？
通过每天病史汇报！！
第四部分：鉴别诊断
按照解剖分类来阐述
脊柱病变
脊柱自身的解剖结构？
脊柱连接
脊柱依靠椎间盘 、关节突关节、 韧带等将各脊椎 连接而成。以上 任何一种结构的 病损，均会使脊 柱的稳定和平衡 受到破坏而产生 腰痛症状。
（一）椎间盘源性腰痛
1、概念？ 2、病因？ 3、病机？ 4、临床特点？ 5、诊断要点？
2、病因病机
（1）髓核和纤维环的破裂 （2） 椎间盘内神经分布的异常 （3）椎间盘内化学物质的刺激 （4）椎间盘内机械压力的改变 （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎 （6） 疼痛产生的神经传导机制
（4）椎间盘内机械压力的改变
正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上 的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核 和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎 体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并 导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维 环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎 神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。 但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚 存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤 维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微 的机械刺激也可引发腰痛 。
牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔 脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元 ，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段 的神经元兴wenku.baidu.com，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼 痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉 挛。
放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神 经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位 体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
随时警惕！！!
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陷阱有时是病人挖的，有时是我们 自己给自己挖的！
追究根源
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什么是腰痛？ 腰痛是一个病吗？
腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的 疼痛；
腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症 状或综合征。
所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是 一大类疾病在发展过程中出现的一个 症状而已。
（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎
病史采集——体格检查？
几点要求：
1、全面 2、系统 3、准确 4、对比
压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘 间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎 时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在 髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧 缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间 等。
1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性 质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；
2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍， 尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；
3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史， 尤其是结核、肿瘤史；
4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。
疼痛性质
局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位 较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治 疗，疼痛可在短期内迅速消失。
（3）椎间盘内化学物质的刺激
研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎 症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、 SP等) ，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可 使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导 致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤 维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后 ，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤 维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可 直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。
第二部分：腰痛的分类
腰痛按解剖结构分类：
1、脊柱病变 2、脊椎旁软组织病变 3、脊神经及皮神经病变 4、内脏疾病 5、其他
腰痛的分类
腰痛按病因分类： 1、损伤性 2、感染性 3、遗传性 4、继发性 5、免疫性
第三部分：病史采集——问 诊？
问诊主要包含哪些内容？？？
问诊内容
腰痛的诊断与鉴别诊断
主要内容
第一部分：概述 第二部分：腰痛分类 第三部分：病史采集 第四部分：鉴别诊断
今天讲授特点：提问式
第一部分：概述
天生我材必有
痛！
诊断的重要性！！！
所谓诊治？ 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗
。 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴
别诊断。 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴
（2）椎间盘内神经分布的异常
在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织 有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环 的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎 间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“ 经破裂纤维环长入”两种学说 。研究发现变异的 椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在 椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感 受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的 椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主 要原因。
（1）髓核和纤维环的破裂
椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原 因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约 40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的 解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面 的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘 即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹 性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复 合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和 潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随 着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛 细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞 而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间 盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板 的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态 学变化，加重椎体间不稳。
深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结 构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 。
怎样判断病史采集是否到位？
通过每天病史汇报！！
第四部分：鉴别诊断
按照解剖分类来阐述
脊柱病变
脊柱自身的解剖结构？
脊柱连接
脊柱依靠椎间盘 、关节突关节、 韧带等将各脊椎 连接而成。以上 任何一种结构的 病损，均会使脊 柱的稳定和平衡 受到破坏而产生 腰痛症状。
（一）椎间盘源性腰痛
1、概念？ 2、病因？ 3、病机？ 4、临床特点？ 5、诊断要点？
2、病因病机
（1）髓核和纤维环的破裂 （2） 椎间盘内神经分布的异常 （3）椎间盘内化学物质的刺激 （4）椎间盘内机械压力的改变 （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎 （6） 疼痛产生的神经传导机制
（4）椎间盘内机械压力的改变
正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上 的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核 和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎 体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并 导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维 环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎 神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。 但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚 存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤 维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微 的机械刺激也可引发腰痛 。
牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔 脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元 ，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段 的神经元兴wenku.baidu.com，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼 痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉 挛。
放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神 经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位 体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。