子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产术后疤痕妊娠26例

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（cesarean scar preg－nancy，CSP）主要是由于妊娠囊种植在前次剖宫产手术疤痕部位的子宫肌层而导致的异位妊娠，是一种少见而危险的剖宫产远期并发症。

近年剖宫产率上升，子宫疤痕妊娠的病例亦日渐增多[1]，文献报道发病率为0.15%[2]。

CSP随着妊娠的发展或在人工流产术中，可出现子宫破裂和难以控制的大出血，并可能失去生育能力，甚至危及生命[3]。

现对我院2010年3月—2012年8月收治的26例CSP患者行双侧子宫动脉栓塞后的疗效进行回顾性分析，以评价临床应用价值，现报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者26例，年龄23～42岁，平均（31.03±6.75）岁，均有剖宫产史，其中4例有2次剖宫产史，均为子宫下段横切口。

剖宫产至发病时间4～142月，平均6
2.5±7.2月，孕次1～4次，平均2.87±1.16次；停经36～104天，平均55.5±8.4天；21例有不规则阴道流血史，至就诊时阴道流血时间3小时～40天，流血量由点滴出血到大量出血，有6例伴轻微下腹胀腹痛。

妇科检查示宫体大小正常8例，增大16例，另2例因出血压迫无法检查。

B超检查示妊娠物呈椭圆形囊状回声或混合性低回声包块，直径22mm×14mm～42mm×35mm，均着床于剖宫产切口处即子宫前壁下段，提示此处血流丰富。

治疗前的血β-HCG值161.6～121680U/L，平均28130.2±7314.2U/L。

1.2方法术前做碘过敏试验，开辟静脉通道，进行心电监护。

常规消毒铺巾，采用Seldinger改良法行右侧股动脉穿刺并置入5F动脉鞘，在超滑导丝的导引下，5F子宫动脉导管或微导管超选入双侧子宫动脉（图1、3），造影证实后，先分别于双侧子宫动脉内注入氨甲喋呤（Methotrexate，MTX）各50mg，再用直径1～2mm的明胶海绵颗粒栓塞，直至血流缓慢后再用明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉主干(图2、4)。

术后1天复查血β－HCG，第2天复查B超，观察阴道出血量及有无坏死组织脱落。

术后24～48小时内行清宫术。

清宫后继续监测血β－HCG。

1.3结果超声检查孕囊或胚胎残留物周围血流明显减少。

刮宫时孕囊境界清楚，B超引导下均能整块刮出。

术中刮出组织10～60g，病理报告见大量坏死的绒毛组织。

术中出血平均约50mL。

子宫动脉化
图4栓塞后髂内动脉造影
未见右侧子宫动脉显影
［文章编号］1006-2440（2012）06-0642-02
子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产术后疤痕妊娠26例
赵苏鸣，赵辉
（南通大学附属医院介入放射科，江苏226001）
[摘要]目的：探讨子宫动脉化疗栓塞治疗剖宫产术后疤痕妊娠的临床效果。

方法：子宫疤痕妊娠患者26例行双侧子宫动脉超选择性插管，注入甲氨喋呤（MTX）各50mg后，用适量明胶海绵颗粒进行栓塞，24～48小时内行清宫术。

结果：子宫动脉化疗栓塞联合清宫治疗后1～12天绒毛膜促性腺激素（β-HCG）连续下降，术后4周内恢复正常，26例患者均未再出现阴道出血。

结论：子宫动脉栓塞术冶疗剖宫产术后疤痕妊娠降低大出血风险，保留妇女生育功能，创伤小，安全有效，具有较高的临床应用价值。

[关键词]异位妊娠；子宫疤痕妊娠；剖宫产；子宫动脉栓塞
[中图分类号]R714.22[文献标志码]
B
图1左侧子宫动脉增粗、
迂曲、紊乱
图2栓塞后髂内动脉造影
未见左侧子宫动脉显影
图3右侧子宫动脉增粗、
迂曲、紊乱
疗栓塞联合清宫治疗后，26例患者均未再出现阴道出血。

术后23例患者有不同程度下腹部或臀部疼痛，9例出现低热，3例出现轻度胃肠反应，1例出现尿潴留，对症处理3～5天后症状均消失。

无1例严重并发症发生。

术后1～12天β-HCG连续下降，术后4周内恢复正常。

2讨论
目前CSP确切病因尚未明确，一般认为：剖宫产子宫下段切口手术，产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部，在各种原因的作用下，受精卵游走过快就会导致受精卵偏离正常位置而着床于子宫下段；或者当受精卵到达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段。

或由于剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、瘢痕组织形成缝隙、空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开，损伤了瘢痕处的子宫内膜，子宫蜕膜血管生长发育不全，极易形成剖宫产瘢痕部位妊娠。

子宫瘢痕妊娠盲目刮宫可能会穿透薄弱的疤痕层，而且由于缺乏肌层，创伤部位的血管不易收缩，易致子宫穿孔、大出血的风险。

在清宫前行子宫动脉化疗栓塞治疗具有以下优点：（1）MTX可抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死。

子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血的发生，避免子宫切除[4]。

（2）双侧子宫动脉栓塞后可快速止血并防止再次出血，给子宫瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治疗的机会。

（3）栓塞后及时行清宫术，因栓塞血管尚未再通，术中出血明显减少。

（4）介入治疗相对于单纯用MTX保守治疗无孕龄周期的限制。

介入治疗常用的栓塞材料包括中期栓塞剂明胶海绵、永久性栓塞剂PVA颗粒及弹簧圈等。

本组病例均采用1～2mm直径的明胶海绵颗粒作为栓塞剂，优点在于能够选择性的栓塞子宫动脉主干及其末梢动脉，而不会栓塞毛细血管及毛细血管床，在阻断异位胚胎血供的同时不会因为栓塞造成子宫的缺血坏死。

而且明胶海绵颗粒2～4周后在血管内被吸收，使被栓塞的子宫动脉恢复血流通畅，恢复应有功能。

PVA颗粒、弹簧圈为永久性栓塞剂，栓塞后血管不会再通。

虽然中、长效栓塞剂对近期内防止子宫出血的作用无明显差别，但长效栓塞剂栓塞子宫动脉后是否影响生理机能尚无明确报道。

如栓塞治疗后清宫时间间隔太长，一方面栓塞剂明胶海绵可能被溶解吸收而血管再通，不能很好地起到防止出血的作用，另一方面，也可能因为栓塞后胚囊的缺血坏死、激发流产，甚至有大出血的风险。

结合MTX杀胚作用的药效在24h内达到高峰，本组病例双侧子宫动脉化疗栓塞术后，均在24～48h 内一次性彻底清除胚胎组织，疗效满意，无子宫破裂及大出血并发症发生[5]。

国外报道子宫动脉栓塞术有发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险[6]。

由于过度栓塞或异位栓塞导致髋周围动脉网的吻合血管，如臀上动脉、臀下动脉及闭孔动脉的髋臼支等闭塞，以及栓塞后坐骨神经和闭孔神经血供受到影响可能导致臀部疼痛、下肢麻木及感觉过敏。

本组病例栓塞时尽量选用微导管超选至子宫动脉水平支或上行支，且均在透视下缓慢进行并注意控制栓塞程度，明胶海绵颗粒尽可能避免返流入阴道支、卵巢支、膀胱支。

随访3～6个月所有患者均有正常的月经来潮，月经量较前无明显变化。

子宫动脉化疗栓塞术能阻断孕囊的大部分血供来源，迅速杀胚，有效的控制盆腔血管损伤所致的阴道出血，减少清宫时大出血风险，并保留生理机能，创伤小、并发症少、恢复快、安全有效，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]
[1]Yang WZ，Lan WS，Xia F，et al．Application of transuterine
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[2]沈宗姬．非常见异位妊娠的特点与处理[J]．现代妇产科进
展，2008，17（6）：413-416．
[3]赵张平，陈世沛，滕红,等．超选择子宫动脉栓塞术治疗产后
大出血的临床应用[J]．西部医学，2009，21（9）：1554-1556．[4]陈美红，黄欧平．子宫动脉栓塞治疗子宫切口妊娠40例分
析[J]．中国误诊学杂志，2011，9（11）：2216-2217．
[5]刘丽.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠20例临床分析[J]．中国
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[6]Zhuang Y，Huang L．Uterine artery embolization compared
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