老年心血管

第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)
降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多 等特点，不推荐用作首选降压药物。
主要为长效二氢吡啶类CCB
适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿 病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压 患者。 对低肾素高血压老年患者的降压效果可能 较差。
ACEI对心率和心排出量无明显影响,副作用较少。
老年特有心脏病
心肌重塑
右心衰竭
老年人心衰特点
检查项目 实验室检查、心电图、超声心动图、X线检查、心 脏核素检查 诊断要点 心功能分级 美国纽约心脏学会（NYHA）分级 美国心脏学院和美国心脏学会分期
舒张性心衰
20000
16000
16000
12000
9400
8000
5900
4000
3000
0 1959 年 1979 年 1991 年 2002 年
不同年代高血压患病情况
24 18.8
患 病 率 （ %）
16 11.9 8 7.7 5.1
0 1959 年 1979 年 1991 年 2002 年
年龄与高血压患病率
合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者
（包括老年患者）应使用此类药物。
老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，据适
应证决定是否使用β-受体阻滞剂。
容易使老年高血压患者出现体位性低血
压，不作为首选用药。
对老年男性前列腺增生有治疗作用，可
优先选用α -受体阻滞剂。
从小剂量开始睡前服用，并监测立位血
收缩压
舒张压
年龄组 (岁)
老年高血压的定义
1. 老年的定义
欧美：≥ 65岁 中国：≥60岁
２．老年高血压的定义 动脉血压升高，伴心脑 肾损害，血压持续或3次以上 （非同日坐位） SBP≥140mmHg 和(或) DBP≥90mmHg ３．老年单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压<90mmHg
动脉：僵硬度增加； 容积增大 静脉：曲张 毛细血管：减少
血管形态学改变
动脉老化：全层、连续、管腔扩大 动脉硬化：内膜为主、局灶、腔狭窄 “老化招来硬化”
老年循环系统 生理学特点
心脏生理学改变
窦房结功能减退 收缩功能降低 舒张功能受损 泵血功能下降
血压
老年血管生理学变化
1 2
大动脉弹性储备作用减弱 血流重新分布
年轻人和老年人血压曲线的比较
年轻人 老年人
虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人
高血压分类
老年高血压发病机制
• 大动脉粥样硬化 • 总外周血管阻力升高 • 肾脏排钠能力减退 • 受体功能亢进
• 血小板释放功能增强
• 压力感受器能力减退与失衡
• 不良生活方式
老年人动脉硬化 粥样硬化（局灶性） 纤维性硬化（弥漫性）
美国：<60岁，患病率27%，20%为2级高血压 80岁，患病率75%，60%为2级高血压。
≥80岁高血压的患病率90%以上
我国：60岁及以上老年人高血压患病率 49%
年龄与高血压患病率
血压 (mm Hg)
160 140 120 100 80 60
15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99
3
静脉压降低
毛细血管代谢率下降
4
老年血管生理学变化
老年心血管生理指数的改变 心搏出量、冠脉流量、心肌收缩舒张恢 复时限、外周阻力、心脏储备等
老年血管生理学变化
心脏老化的心电图改变
1
2 3
P
波
振
幅
降
低
P - R 间 期 轻 度 延 长
QRS电轴左偏、振幅降低
4
Q-T间期延长、T波低平
第二节 老年动脉粥样硬化及 外周动脉疾病
利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其 适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老 年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始 严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞 米、呋塞米等。
第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降 压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多 等特点，不推荐用作首选降压药物。 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外 周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。 对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵 抗的高血压患者。 CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降 压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的 CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。
老年动脉粥样硬化
老年动脉粥样硬化
二．老年外周动脉疾病
外周动脉疾病（PAD）:除冠状动脉以外的其他
动脉系统，包括颈动脉、四肢动脉和内脏动脉
的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。
1. 老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）
1. 老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）
1. 老年外周动脉硬化闭塞病（PAOD）
2. 老年动脉粥样硬化性主动脉瘤
一．老年动脉粥样硬化 二．老年外周动脉疾病 1. 老年外周动脉硬化闭塞病
2.
老年动脉粥样硬化性主动脉瘤
老年动脉粥样硬化
１．概述
动脉粥样硬化（AS）发生在大、中型动脉， 血管壁的内膜积聚脂质，外观呈黄色粥样。
共同特点：动脉发生非炎症性，退行性和增生性
的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性管腔缩小
老年动脉粥样硬化
粥样硬化斑块形成
大动脉弹性减低
管腔狭窄 大动脉顺应性减低 压力波传导速度加快
管壁扩张性降低
压力波反射波的叠加提前至收缩期 收缩期压力波形增强，舒张期压力波形的切迹消失 收缩压、脉压
老年人
小动脉壁的透明样 变性，结构重塑
管腔变小 静息与最大扩张状态 下的血流阻力增大
对缩血管活性物 质反应性增强
总外周血管 阻力增大
升主动脉瘤
主动脉弓动脉瘤 胸部降主动脉瘤
• 临床表现
胸痛、压迫症状、破裂、左心衰竭等
• 诊断
X线片、二维超声、主动脉造影、数字 减影血管造影、CT增强扫描
• 治疗
手术是唯一有效治疗 取决于动脉瘤的大小、部位、有无症状 及患者的一般状况。
• 预后
2. 老年动脉粥样硬化性主动脉瘤
第三节 老 年 高 血 压 病
老年循环系统疾病
第四军医大学第二附属医院内科学教研室 李波 Email:lb1000@126.com
老年循环系统形态学特点
心脏形态解剖学变化
1 2 心腔轻度缩小 心内膜、心瓣膜
3
心肌重量增加，肥大
间质增生、脂肪浸润、淀粉样变
4
老年循环系统形态学特点
5
传导系统细胞减少
6
心外膜与心包
血管形态学改变
老年高血压的定义与分类
老年高血压的临床特点
老年高血压的诊断要点 高龄老年高血压的治疗
中国人高血压现状
高血压总人数40年间变化情况
人数（万）
高血压是最常见的心血管疾 病 患病率逐年升高 2002年高血压为1.6亿 心脑血管疾病为中国人群首 位死 与1991年相比，患病率上 升31%；患病人数增加约 7000多万
4
并发症多、致残致死率高
老年高血压的并发症
心力衰竭
心房颤动 左心室肥厚 心肌梗死
主动脉夹层
高血压脑病
高血压
痴呆 慢性肾功能衰竭 缺血性 脑卒中 外周动脉 粥样硬化 冠心病 脑出血
1
2 3
定期测血压 区分真假高血压 排除继发高血压
4
评估病情
主要目标： 降低血压、纠正心血管病危险 因素
《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》指出： 老年高血压患者收缩压应降至＜150 mmHg，如
主要副作用：咳嗽、皮疹，少部分味觉异常、肾功能 恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。
降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作 用较少。尤其适用于不能耐受ACEI 咳嗽等副作用的患者。
β-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻 滞、支气管哮喘的患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。
老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降 低体重。 运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况 及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。
抗高血压药物的发展史
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂 ACEI
钙拮抗剂
方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益
利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率 费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治 疗基本用药 小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺 是目前临床 常用的利尿剂药物。
在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患 者一样，甚至更大的益处
在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保 护。应逐步降低血压，在数周内逐渐使血压达标。
根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压 控制在150/80mmHg以内。 老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。
5.限制饮酒
6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提 高心血管调节能力，降低 血压。 7.减轻精神压力，保持 心理平衡，避免情绪 波动。
老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食 及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱， 应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。 过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活 质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。
能耐受，还可进一步降低
(（2005中国高血压指南)
老年人降压治疗应强调收缩压达标，
不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
1
2 3
先基础后药物
个体化、低剂量、渐增量 长效降压药、联合应用
4
不宜用的降压药
非药物治疗
药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基本措施
1.合理膳食，减少钠盐摄入 2.适当减轻体重 3.适当补充钾和钙盐 4.减少脂肪摄入
压逐渐调整剂量。
• 老年高血压合并冠心病
目标:<130/80mmHg β-受体阻滞剂+ACEI；长效CCB
• 老年高血压合并心力衰竭
– <130/80mmHg ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂
不达标，加用血管选择性较高
二氢吡啶类CCB
老年高血压合并房颤
ACEI 或ARB治疗
老年高血压合并糖尿病


Байду номын сангаас
压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降， 昼夜和体位变化时血压波动幅度大 老年人体位性低血压 站立时，SBP下降>10mmHg， 伴头昏、眼花等症状（JNC-7) 直立位3分钟， SBP下降>20mmHg， SBP下降>10mmHg 同时有低灌注症状
1
2 3
单纯SBP升高多见 血压波动大 症状少
初始小剂量、平稳降压，观察药物反应
1 2 3 4 5
药物联合，逐步达标
测量立位血压
动态血压监测 根据患者特征及危险分层合理选择药物 无特殊情况应积极进行降压治疗
80岁以上 高龄老年人 HYVET（hypertension in the very elderly trial，高 龄老年高血压试验） 收缩压160～199mmHg，和(或)舒张压90～ 109mmHg 缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利2～4mg 安慰剂组。 80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内， 可从降压治疗中获益
<130/80mmHg ARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白首选 药物 长效CCB适用于糖尿病患者
老年高血压合并肾功能不全
包括袢利尿剂首选ARB或ACEI 治疗用于降低蛋白尿，改善肾 功能
老年高血压合并脑卒中
急性脑梗死72小时应慎重， 急性脑出血SBP≥180mmHg应给予降压治疗 目标160/90 mmHg 有脑卒中、TIA病史者逐步达<130/80mmHg） 双侧颈动脉≥70%狭窄应慎重（收缩压一般不应 低于150mmHg）。