.充血性心力衰竭诊治规范指南

4.充血性心力衰竭诊治规范指南 zt

发表时间：2009-02-22 发表者：朱苏宝 (访问人次：593)

【诊断依据】

(一)慢性心力衰竭

1．左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。

(1)左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等病史。左心房衰

竭由严重二尖瓣狭窄所致。

(2)常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、

心肌缺血、容量负荷过重等透发。

(3)劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡

沫样痰。

(4)双肺或双肺底出现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率快，心尖区舒张期奔马律，交替脉

等。

(5)X线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。

(6)肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。

2．右心衰竭

(1)多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病所致。

(2)右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。

(3)发绀，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不全

所致的收缩期杂音。

(4)X线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰竭，则肺野较

清晰。

(5)静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病病人肺动脉压

增高，未合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。

3．全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。

按心脏功能情况，可分4级(纽约心脏病学会，即NYHA分级)：Ｉ级：有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸困难、心悸、浮肿等症状；Ⅱ级：能胜任一般日常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症状(即心力衰竭Ｉ度)；Ⅲ级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适(即心力衰竭Ⅱ度)；Ⅳ级：任何活动均可引起明显症状，甚至

卧床休息仍有症状(即心力衰竭Ⅲ度)。

(二)急性左心衰竭(急性肺水肿)

1．常见病因有急性心肌梗死、高血压性心脏病、急性肾小球肾炎或急性乳头肌功能不全，输液过多或过快，急性心包填塞及严重室性心律失常等。

2．突发重度呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁、紫绀、阵发性咳嗽伴哮鸣音，常咳大

量白色或粉红色泡沫痰。

3．双肺满布湿罗音及哮鸣音，心率快，心尖部有舒张期奔马律，严重者可有心源性休克及

阿-斯综合征。

4．X线检查见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或大片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、

边缘模糊血管影。

(三)左室舒张功能不全性心力衰竭(原发性)

1．年轻人或有高血压性心脏病、肥厚型心肌病或冠心病等病人，无引起急性左室收缩功能不全的因素存在，出现左心衰竭症状时，提示舒张功能不全。

2．有左心衰竭症状，体检无左室扩大，X线检查示肺淤血，但无心脏扩大等，提示舒张功

能不全。

3．超声心动图示左心室大小正常(35～50mm)，室壁厚度正常或肥厚(≥12mm)，短轴缩短率正常或相对增高(＞25%)，左心室充盈速率减慢，快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比

值，即E/A≥1，EF斜率降低。

4．有条件者可行心导管、心室造影或放射性同位素平衡法心血池扫描等检查。

5．排除心瓣膜病变及医源性容量负荷过重及右心疾病。

【检查】

1．血钾，血镁，血气分析。

2．心电图、动态心电图检查，超声心动图检查，病情危重者应床旁X线照片。

3．血流动力学监测：肺毛细血管楔压(PCWP)、肺动脉压(PAP) 和中心静脉压(CVP)测定。

4．有条件者可行平衡法核素心血池扫描。

5．必要时行血循环时间测定。

6．心电、血压监测及24 h出入量记录。

【治疗】

(一)慢性充血性心力衰竭

1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。

2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注

意休息。

3．药物治疗

(1)应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25mg，1～2/d，或呋塞米(速尿)20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛(狄戈辛)0.25 mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙(西地兰)0.2～0. 4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯(消心痛)10mg，3/d，哌唑嗪(脉宁平)1～5m g，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、酚妥拉明(立其丁)、硝普钠等。

(2)应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利(开博通)12.5～50mg，3/d，依那普利(悦宁定)5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利(洛汀新)10mg，1/d，或福辛普利钠(蒙诺)10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮

抗剂如氯沙坦(科素亚)50～100mg，1/d。

(3)如上述药物无效，可加用非糖甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺(3-羟酪胺)或

磷酸二酯酶抑制剂。

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(5)镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮(安定)、吗啡或哌替啶(度冷丁)等。

(6)较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。

(7)注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾

控释片(补达秀)0.5～2.0g，1～3/d。

(8)其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。

(二)急性左心衰竭

1．病因、诱因的治疗同上。

2．吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。

3．调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。

4．如无禁忌，可用吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射。

5．洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注，0.5～1h 内病情无好转者，可重复0.1～0.

4mg。

6．利尿剂，首选速尿20～40mg，静注，必要时重复。

7．血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始15～20靏/min开始，每5～10min增加5靏/min，以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3～14. 7kPa(100～110mmHg)为宜；硝酸甘油开始5～10靏/min，维持量在20～50靏/min；酚妥拉明从100靏/min开始，每10～15min增加100靏/min。

8．氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。

9．必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～10靏/(kg.min)，磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农，注意增快心率的副作用。

10．必要时静脉放血200～500ml(于10min内)，或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心血

量(休克时禁用)。