东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂

东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂
“2·18”赵亮亮触电死亡事故调查报告
2015年2月18日12时35分许，东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂6#炉电除尘顶部发生一起触电事故，造成一名职工死亡。

事故发生后，该公司安环部立即将事故情况报告市安监局。

接事故报告后，市安监局、稀土高新区安监局、工会、纪委、公安分局等部门有关人员赶赴事故现场进行了调查取证。

根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）等有关法律、法规的规定，成立了由市安监局、高新区安监局、工会、纪委、公安分局等部门组成的“东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂‘2·18’赵亮亮触电死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请市检察院参与事故调查。

调查组本着实事求是、以人为本的原则，对这起事故进行了认真的调查、取证。

现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议报告如下：
一、事故责任单位基本情况：
单位名称：东方希望包头稀土铝业有限责任公司
法定代表人：曹稳
企业类型：有限责任公司
公司地址：包头稀土高新区希望工业园区
注册资本：叁拾陆亿壹仟万元人民币
注册号：150208000009166
机构代码：74014693-7
公司成立日期：2002年10月20日
经营范围：原铝、铝锭、稀土铝、铝板、铝棒、铝合金、铝母线、精铝及其加工产品的生产与销售；炭素制品、硫酸铵的生产与销售等。

二、事故发生时间：2015年2月18日12时35分
三、事故发生地点：东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂6#炉电除尘顶部电场人孔内
四、事故等级：一般事故
五、事故类别：触电
六、事故人员伤亡情况：
七、直接经济损失：约100万元
八、事故经过
2015年2月18日上午8时30分，除灰值班员魏修文检查发现6#炉左一电场故障，汇报当班主值肖力。

11时45分，工作负责人郭贵明与检修值班人员赵亮亮两人在未办理完成工作票许可手续情况下开始了检修作业。

11时50分，郭贵明、赵亮亮停掉了6#炉电除尘左一电场和右一电场。

经检查，排除了控制板
故障的可能，将右一电场送电投入运行，左一电场继续处于停电检查状态。

12时20分，郭贵明、赵亮亮二人来到6#炉电除尘顶部，郭贵明用短接线将左一电场对地放电后，赵亮亮将左一电场刀闸打至接地位置。

郭贵明用万用表测量电场对地电压为零后，将左一电场整流变高压对地放电后测量阻尼电阻。

12时35分，两人测得阻尼电阻阻值正常，排除了电场开路故障可能后，继续排查电场高压引线，打开除尘器上部未加明锁的左一电场引线室人孔门（该电场的人孔门处，设计中有联锁跳闸功能，但东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂一直未投入使用）。

二人排空电场引线室热气，约五、六分后，赵亮亮从人孔进入电场引线室，郭贵明在人孔上部监护。

赵亮亮准备向前移动时，郭贵明在人孔上方看到赵亮亮身体左侧突然出现了一道约20cm电弧光，随即赵亮亮身体向后仰倒，郭贵明立即施救，给杨强主任及电气运行处打电话报告，要求全部停电。

12时45分，将赵亮亮从人孔内救出后拨打了120急救电话。

赵亮亮因伤势过重，经抢救无效后死亡。

九、事故原因分析：
事故发生后，事故调查组本着实事求是的原则，对事故现场进行了认真勘察。

通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，并委托相关专家进行了技术鉴定（后附《希望铝业包头稀土铝业有限公司电厂“2.18”触电事故技术分析报告》），对收集的各种
证据进行了认真的审查后，认定：
1.直接原因：
作业人员赵亮亮、郭贵明违反有关操作规程，在未办理完成工作票许可手续的情况下，擅自打开6#炉电除尘器顶部左一电场人孔门进入左一电场引线室，误接近带电的左二电场高压引线，引发触电事故。

2.间接原因:
（1）东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂安全管理存在漏洞，事故隐患排查治理工作不力。

该企业6#电除尘器2007年12月开始正式运行以来，除尘器顶部左一电场人孔门没有加锁；左一电场引线室内安装的左二电场高压引线缺少屏护或隔离设施；该电场的人孔门一直未投入使用联锁跳闸功能，以上隐患一直没有得到查出及整改。

（2）东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂对职工的安全培训教育不够，安全交底不清。

作业人员安全意识淡薄，没有掌握电除尘人孔内部设备构造、危险有害因素。

十一、事故性质：经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂“2·18”赵亮亮触电死亡事故为一起责任事故。

十二、事故责任分析及对事故责任人和责任单位的处理建议：
1.赵亮亮东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂电工。

安全知识缺乏，安全意识淡薄，违反有关操作规程，在未办理完成工作票许可手续的情况下，擅自打开6#炉电除尘器顶部左一电场人孔门进入左一电场引线室，误接近带电的左二电场高压引线，引发触电事故。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

”等有关规定。

应承担事故的直接责任，鉴于赵亮亮在事故中死亡，故不予追究责任。

2.郭贵明东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂电工，本次检修作业的负责人。

安全知识缺乏，安全意识淡薄，违反有关操作规程，在未办理完成工作票许可手续的情况下，开始检修作业，作业过程中安全监护不力。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

”等有关规定。

应承担事故的直接责任，建议公安部门对其立案侦查。

3.杨强东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂检修
部副主任。

对职工的安全培训教育不够，监督检查不到位，未及时发现并排查生产安全事故隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”、第四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定。

应承担事故的直接管理责任。

4.柴智东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂安全技术部主任助理。

对职工的安全培训教育不够，安全交底不清，安全检查不到位，没有及时发现和消除设备安全隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培
训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”、第四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定。

应承担事故的管理责任。

5.曹定华东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂总工程师兼安全技术部主任。

对职工的安全管理不善、对作业现场的安全监管不力，安全交底不清、安全监督检查不到位。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经
营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”、第四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定,应承担事故的领导责任。

6.郭小社东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂副总经理兼检修部主任。

对职工安全教育培训不够，对作业现场的安全监管不力，没有认真督促职工落实安全生产管理制度和安全操作规程，安全监督检查不到位，没有及时发现和整改生产设施存在的安全隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”、第二十六条“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培
训。

”、第四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定。

应承担事故的领导责任。

7.王强东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂总经理，为电厂安全生产第一责任人。

安全管理不善，没有认真履行安全生产管理职责，未能认真教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全生产操作规程，没有认真查找生产设备设施存在的安全隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”等相关规定，应承担事故的主要领导责任。

8.东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂安全管理不善，安全培训教育不够，安全检查不到位，没有及时发现和消除安全
隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉本身在安全生产方面的权利和义务。

未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

”、第二十六条“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

”等规定。

9.在本起事故中，如另有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

十三、预防事故发生的措施：
1.东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂要进一步建立健全安全生产管理制度和岗位操作规程，不断完善安全生产责任制，并抓好落实。

2.东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂要认真组织员
工学习新的《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规，严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，要时刻牢记“以人为本”的主导思想，查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，及时消除隐患，防止类似事故再次发生。

3.东方希望包头稀土铝业有限责任公司要立即按照《技术报告》中提出的事故隐患立即进行整改，确保不再发生生产安全事故。

事故调查组
2015年5月21日
东方希望包头稀土铝业有限责任公司电厂“2·18”赵亮亮触电死亡事故调查组成员名单组长：马文广包头市安监局科长成员：吕文中稀土高新区公安分局大队长周玉玲稀土高新区安监局局长
王力稀土高新区安监局科员
张翼稀土高新区园区管理局副处长
岳峰稀土高新区工会科员
贾伟稀土高新区监察局科员
马胜男包头市安监局科员
高源包头市安监局科员邀请：杨东明包头市检察院科长。