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1、定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏 期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院 、康复院）内发生的肺炎。
2、诊断依据：与CAP基本相同。
3、无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、肺克 等；有感染高危因素患者为金葡菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、肺克等。
.
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三、解剖分类
.
18
.
三、确定病原体 1、痰 2、经纤支镜或人工气道吸引 3、防污染样本刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
.
19
治疗
1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学
资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果
，选用体外敏感的抗生素。
X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病
灶迅速扩大或出现胸腔. 积
17
.
我国诊断重症肺炎标准：
①意识障碍②R>30次/分③ PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300， 需行机械通气治疗；④ BP<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或 多肺叶受累，或入院48小时病变扩大 >50%；⑥少尿：尿量<20ml/h，或 <80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。
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.
2、患病环境不同，选择抗生素也不同。
青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青 霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等
老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢 菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等
HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、 碳青霉烯类等
.
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3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量 、联合用药。
（一）大叶性(肺泡性)肺炎
1、肺泡炎变
Cohn孔
肺段或叶
炎变 。 肺实质炎变，不累及支气管。
2、致病菌：多为肺炎链球菌。
3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。
.
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（二）小叶性(支气管性)肺炎
1、病原体经支气管入侵，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症。
2、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩 、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重 患者。
（三）病毒性肺炎
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 单纯 疱疹等。
.
5
（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等 。
（五）其他病原菌所至肺炎
立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫) 、寄生虫等。
.
6
（六）物理化学及过敏性肺炎 放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化 化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质
4、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征 少。
5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间 有小片肺不张阴影。
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临床表现
症状：症状变化大，可轻可重，决定于 病原体和宿主的状态。 体征：肺实变体征
胸腔积液体征
.
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诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
1 首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道 感染区别开来。上下呼吸道感染无肺实 质浸润，胸片检查可鉴别。
CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联 合广谱青霉素/ℬ-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 ；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。
HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的ℬ内酰胺类、广谱青霉素/ℬ-内酰胺酶抑制剂、碳 青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素 。
2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外 感染如脑膜炎、败血症等
3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，
S<1千；PaO2<60mmHg， PaCO2>50mmHg；Cr>106mol/L， BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；
热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L
或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显
示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不
伴胸腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除
外其他疾病可诊断） .
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（二）医院获得性肺炎
(hospital-acquired pneumonia HAP)
用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、 器官移植
.
3
分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境分类
.
4
一、病因分类
（一）细菌性 肺炎
可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血 性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌肺炎等。
（二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团 菌、衣原体等。
3、病原体 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病 毒、肺炎支原体以及军团菌等。
4、常可闻及湿罗音,无实变体征。
5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片 状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。
.
11
右下小叶性肺炎
.
12
Hale Waihona Puke Baidu （三）间质性肺炎
1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺 囊虫等引起。
2、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增 生及间质水肿。
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7
二、患病环境分类
（一）社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia CAP)
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。
2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有
呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发
肺炎 . （pneumonia）
哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科
.
1
.
肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素 、 免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺 炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染 性疾病之一。
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2
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应
2 必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别 开来。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、 肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。
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二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 1 局部炎症程度 2 肺部炎症的播散 3 全身炎症反应程度
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下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险：
1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素 ，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等
2、诊断依据：与CAP基本相同。
3、无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌、肺克 等；有感染高危因素患者为金葡菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、肺克等。
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三、解剖分类
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三、确定病原体 1、痰 2、经纤支镜或人工气道吸引 3、防污染样本刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
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治疗
1、抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验治疗：根据本地区、本单位流行病学
资料选择抗生素 抗病原体治疗：根据培养及药敏试验结果
，选用体外敏感的抗生素。
X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病
灶迅速扩大或出现胸腔. 积
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我国诊断重症肺炎标准：
①意识障碍②R>30次/分③ PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300， 需行机械通气治疗；④ BP<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或 多肺叶受累，或入院48小时病变扩大 >50%；⑥少尿：尿量<20ml/h，或 <80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。
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2、患病环境不同，选择抗生素也不同。
青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青 霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等
老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢 菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等
HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、 碳青霉烯类等
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3、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，足量 、联合用药。
（一）大叶性(肺泡性)肺炎
1、肺泡炎变
Cohn孔
肺段或叶
炎变 。 肺实质炎变，不累及支气管。
2、致病菌：多为肺炎链球菌。
3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。
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（二）小叶性(支气管性)肺炎
1、病原体经支气管入侵，引起细支气管 、终末细支气管及肺泡的炎症。
2、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩 、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重 患者。
（三）病毒性肺炎
冠状病毒、腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 麻疹病毒 、 巨细胞病毒、 单纯 疱疹等。
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（四）真菌性肺炎
白色念珠菌 、曲菌 、 放线菌等 。
（五）其他病原菌所至肺炎
立克次体、弓形体、原虫(卡氏肺囊虫) 、寄生虫等。
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（六）物理化学及过敏性肺炎 放射性损伤引起放射性肺炎—纤维化 化学性肺炎—吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎—吸入内源性脂类物质
4、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征 少。
5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条 索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间 有小片肺不张阴影。
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临床表现
症状：症状变化大，可轻可重，决定于 病原体和宿主的状态。 体征：肺实变体征
胸腔积液体征
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诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
1 首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道 感染区别开来。上下呼吸道感染无肺实 质浸润，胸片检查可鉴别。
CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联 合广谱青霉素/ℬ-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类 ；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。
HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的ℬ内酰胺类、广谱青霉素/ℬ-内酰胺酶抑制剂、碳 青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素 。
2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外 感染如脑膜炎、败血症等
3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，
S<1千；PaO2<60mmHg， PaCO2>50mmHg；Cr>106mol/L， BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或DIC证据；
热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L
或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显
示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不
伴胸腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除
外其他疾病可诊断） .
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（二）医院获得性肺炎
(hospital-acquired pneumonia HAP)
用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、 器官移植
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分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境分类
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一、病因分类
（一）细菌性 肺炎
可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血 性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌肺炎等。
（二）非典型病原体所致肺炎 如支原体、军团 菌、衣原体等。
3、病原体 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病 毒、肺炎支原体以及军团菌等。
4、常可闻及湿罗音,无实变体征。
5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片 状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。
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右下小叶性肺炎
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Hale Waihona Puke Baidu （三）间质性肺炎
1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺 囊虫等引起。
2、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增 生及间质水肿。
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二、患病环境分类
（一）社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia CAP)
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎 症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。
2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有
呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发
肺炎 . （pneumonia）
哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科
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肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素 、 免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺 炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染 性疾病之一。
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发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应
2 必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别 开来。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、 肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。
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二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 1 局部炎症程度 2 肺部炎症的播散 3 全身炎症反应程度
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下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险：
1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素 ，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等