“儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)”解读
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一、病因分类 ２００６年全国儿童晕厥多中心研究结果初步揭 示了ＨＵ ｒｒＩ’中晕厥儿童的血流动力学反应模式，提
晕厥多中心研究结果，“２０１６版指南”将适合我国国
情的儿童晕厥诊断流程进行了更新，针对晕厥患儿
病史及晕厥发病情况提出了ＮＭＳ与心源性晕厥的 鉴别点０１２］，可根据晕厥患儿发作前、发作时及发作 后的诱因、症状、有无猝死家族史等进行鉴别。 “２０１６版指南”强调，通过详细询问病史、体格 检查、卧立位血压及卧立位心电图检查，将晕厥患儿
［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００９，９８（５）：８７９４８４．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．
１６５１－２２２７．２００８．０１１９５．ｘ．
［１２］
Ｚｈａｎｇ Ｑ，Ｚｈｕ Ｌ，Ｗａｎｇ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｈｉｓｔｏｒｙ ｔａｋｉｎｇ ｉｎ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｓｙｎｃｏｐｅ
（１２）：ｅ１１３６２５．ＤＯｔ：１０．１３７１／ｊｏｕｒｎａｌ．ｐｏｎｅ．０１１３６２５．
Ｚｈａｎｇ
Ｑ，Ｄｕ Ｊ，Ｗａｎｇ
Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓｙｎｃｏｐｅ：ａ ｍｕｌｔｉ．ｃｅｎｔｅｒ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ
ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
取有效的护理措施。
ｋＰａ），舒张压下
降幅度＜１０ ｍｍＨｇ，可伴有直立后头晕或眩晕、胸 闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不 适，严重时可出现晕厥等症状。
我国学者根据儿童处于不断发育的成熟过程，
在国际上首次提出了基于大样本多中心数据的儿童 青少年ＯＨＴ的诊断标准，即直立试验３ ｒａｉｎ内血压 升高，收缩压增加Ｉ＞２０ ｍｍＨｇ，或舒张压增加幅度为
适合儿童ＰＯＴＳ及ＯＨＴ的精准诊断。 总之，我国儿童晕厥经过２０
Ｊ，Ｈａｎ Ｚ，Ｌｉ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｐｏｓｔｕｒａｌ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ Ｊ Ｉ．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１４，９
史堡』Ｌ型苤壹！！！！生堡旦笠丝鲞筮堡翅垦！也』旦ｉ堕！：垒Ｐ曼！！！！！：ｙ！！．ｉ！：堂：兰
．指南解读．
“儿童晕厥诊断指南（２０１ ６年修订版）”解读
王成吴礼嘉 晕厥是由各种原因所致的短暂性脑供血不足、 患者意识丧失及肌张力丧失不能维持正常身体姿势 而倒地的一种表现，一般很快恢复正常，不留后遗 症。２００９年中华医学会儿科学分会心血管学组及 《中华儿科杂志》编辑委员会颁布的“儿童晕厥诊断 指南”（简称“２００９版指南”）…对我国儿童晕厥的
万方数据
虫堡』Ｌ型盘圭！！！！生堡旦筮丝鲞筮！翅￡！也』堕尘坐：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：！！，盟！：！
・２５３・
标准 在儿童ＮＭＳ的各种血流动力学类型的临床诊
［９］
Ｃｈｅｎ
Ｌ，Ｚｈａｎｇ
Ｑ，Ｉｎｓｒｉｄ
Ｓ，ｅｔ
ａ１．Ａ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃ ａｎｄ
ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｓｙｎｃｏｐｅ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ
相应的基因检测以协助诊断。 三、ＨＵＴｒ方法学 在我国儿童晕厥多中心研究中，对儿童ＨｕｒＩｖＩ’
晕厥基础疾病分类中ＮＭＳ是我国儿童晕厥中最常
见的基础疾病＂。８ Ｊ，儿童ＮＭＳ的主要病因为ＶＶＳ与
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２０１６．０４．００４ 作者单位：４１００１１长沙，中南大学湘雅二医院儿童医学中一亡． 儿童心血管专科 通信作者：王成，Ｅｍａｉｌ：ｃｈ．ｗａｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ
Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ Ｙｏｕｎｇ．
２叭３。２３（１）：５４－６０．ＤＯＩ：１０．１０１７／Ｓ１０４７９５１１１２０００３０３． ［１３］ ［１４］ 杜军保，李万镇，陈建军．基础直立倾斜试验对儿童不明原因 晕厥的诊断研究［Ｊ］．中华儿科杂志，１９９７，３５（６）：３０９－３１２． 张清友，杜军保，李万镇．舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对 儿童不明原因晕厥的诊断研究［Ｊ］．中华儿科杂志，２００４，４２ （５）：３７１－３７４．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｊ．ｉｓｓｎ：０５７８．１３１０．２００４．０５．０１６． ［１５］
ｍｉｎ，１３—１８岁儿童≥１２５ １欠／ｍｉｎ）；同时收缩压下降 幅度＜２０ ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
要，儿童ＨｕｒＩｆＩ＇诱发晕厥时的表现陕速多变，易出现
心律失常。心电图监测能预测可能出现的ＨｕＴＴ阳 性反应，ＨＵｒＩ－１１期间心电图有变化者其出现ＨＵ，ＩＴｒ 阳性反应可能性增加，尤其是出现窦性心律不齐和 窦性心动过缓时要警惕ＨｕｒＩ’Ｉ’阳性反应发生¨６｜。 ＢＨＵＴｒ时心律失常多与晕厥或接近晕厥、血压下降 同时发生，ＳＮＨＵＴＦ时心律失常多发生于晕厥或接 近晕厥、血压下降之后¨¨。Ｈｕ，Ｉ－Ｉ’过程可能会出现 一些并发症，如诱发出抽搐［１引、暂时性失语ｕ纠等。 ６岁以下儿童进行ＨＵＴＴ时依从性差、风险大。尽 管如此，技术人员只要按照规定的操作程序进行 ＨｕｒＩＴｌｌ，达到ＨｕｒＩＴｌｌ阳性诊断标准后，立即将诊断床 放至平卧位，保持受试儿童呼吸道通畅，鼻导管给 氧，９５％的受试儿童回复到平卧位后５ ｍｉｎ内心电 图、血压、意识均自行恢复正常［２０Ｊ。 儿童ＨｕｒＩ－Ｉ’方法学不同于成人，具有以下特点： 儿童因自主神经处在不断发育状态，较成人更具不 稳定性，ＨｕｒＩＴＩ＇反应变化快，晕厥或晕厥先兆症状出 现早，同时儿童配合完成ＨＵｒＩ，Ｉ’全过程的难度较成 人大。因此，ＨｕｒＩ－Ｉ＇监护更要符合儿童的心理和生 理特点，用鼓励、表扬等语言取得儿童全程检查的配 合。儿童ＨＵｒＩＴＩ＇诱导晕厥发作存在一定风险，需要 密切观察ＨＵｌＴｒ阳性表现时生命体征变化，及时采
（ＰＯＴＳ）的诊断标准，增加了儿童自主神经介导性晕
儿童晕厥发病率以往一直沿用外国数据， “２０１６版指南”增加了国内研究成果。国内研究显
示，２０％一３０％的５～１８岁儿童至少有过１次晕
厥∽Ｊ。２０１４年还报道了我国７～１８岁儿童青少年 ＰＯＴＳ高危因素，包括平卧位时心率增加＞
１０次，．／ｍｉｎ、饮水量＜８００ ｍｌ／ｄ、睡眠时间＜８
度¨引。ＨＵｒＩＴＩ＇过程中心电监测与血压监测十分重
风险，需要根据儿童的生理心理特点连续监测，密切
观察。
四、ＨｕＴＴ阳性反应判断标准 “２０１６版指南”结合我国近些年的研究成果，在 直立试验或ＨＵ，ＩＴＩ＇时对儿童ＰＯＴＳ诊断标准进行了 更新，增加了新的血流动力学类型儿童ＯＨＴ及其诊 断标准旧２｜。但对儿童ＶＶＳ和ＯＨ的判断标准还是 沿用“２００９版指南”。 儿童青少年ＰＯＴＳ表现为直立不耐受症状和体 位性心动过速。成人体位性心动过速的标准为由平 卧位至直立位（或倾斜位）１０ ｍｉｎ内心率增加≥ ３０次．／ｍｉｎ旧ｊ，而儿童ＰＯＴＳ的心率诊断标准尚存在 争议，以往多参考成人的心率增加≥３０次／ｍｉｎ。但 诸多学者认为ＰＯＴＳ诊断时心率增加Ｉ＞３０次／ｍｉｎ 标准并不合适。我国Ｚｈａｏ等旧１通过大样本、多中 心流行病学研究，检测自然人群（儿童青少年）平卧 位及直立位心率及血压的变化，以直立后１０ ｍｉｎ内 心率增加值的第９５百分位作为切点，结合直立不耐 受的临床表现，在国际上首次提出了基于大样本多 中心数据的儿童青少年ＰＯＴＳ的诊断标准，即儿童 平卧位至直立位１０ ｍｉｎ内心率增加≥４０次／ｍｉｎ和 （或）心率最大值达到标准（６～１２岁儿童≥１３０次／
６—１２岁儿童增幅≥２５ ｍｍＨｇ，１３～１８岁儿童增 幅≥２０ ｍｍＨｇ，或者血压最大值６～１２岁儿童≥
１３０／９０
ｍｍＨｇ，１３—１８岁儿童≥１４０／９０ ｍｍＨｇ，而心
率无明显变化忙２Ｉ。
临床上常常发现ＨＵ，ｒ１１过程中，受试儿童在 ＢＨＵＴｒ时先符合ＰＯＴＳ、ＯＨ或ＯＨＴ的临床诊断，如 果继续进行ＨＵＴＴ，其中部分儿童还会出现ＶＶＳ的 血流动力学类型改变。因此在受试儿童能耐受倾斜 体位的前提下，即使ＢＨＵＴｒ出现了ＰＯＴＳ、ＯＨ或 ＯＨＴ的临床诊断证据，可考虑尝试延长ＨｕＴＴ时 间，这样有利于防止ＶＶＳ漏诊，为临床提供较为精 准的诊断依据。 五、导致自主神经介导性晕厥常见疾病的诊断
关于ＨｕｒＩｆＩ’的安全性，如果按照建议的ＨｕｒＩ’Ｉ＇ 程序进行操作，在排除器质性心脏病引起的晕厥时， ＨｕＴＴ操作是安全的旧１｜。心电图出现长间歇在 ＨｕＴＴ中并不罕见，但大多数病例并非必要进行初
期复苏处理，因为快速回到仰卧位或保持垂头仰卧
位就足已能促进意识恢复。因此，ＨＵ，ＩｒＩＩ是诊断儿 童不明原因晕厥的重要方法，由于该检查存在一定
临床诊治起到了很好的促进和规范作用。近些年国
ＰＯＴＳ，且ＶＶＳ的常见亚型是血管抑制型。婴幼儿阶
段的屏气发作可能是ＮＭＳ的特殊类型之一Ｍ ｏ。心
源性晕厥是由心脏结构或电活动异常所致，可发生 于任何年龄，需通过询问病史、体格检查、心电学、超 声心动图等检查明确诊断。心源性晕厥虽然在儿童 晕厥中少见，但猝死风险较高，临床上应引起足够
ｈ／ｄ¨…。
二、诊断流程 通过分层选择、优化组合制定的“２００９版指 南”，采取了初次评估与进一步评估２个步骤，提出
了明确诊断、提示诊断及不明原因晕厥诊断３个程
序，使我国儿童晕厥的诊断效率由２０世纪９０年代
的２０％提高至现在的８０％左右¨１｜。根据我国儿童
厥（ＮＭＳ）的血流动力学新类型——儿童直立性高 血压（ＯＨＴ）的概念及其临床诊断标准。
分为ＮＭＳ和心源性晕厥，对于明确诊断部分，增加 了境遇性晕厥及药源性晕厥，指出这两种晕厥类型 是一种通过具有特殊情景为前提、与触发事件直接
出临床与血流动力学相结合的新型分层诊断，包括 血管迷走性晕厥（ＶＶＳ）血管抑制型、ＶＶＳ心脏抑制
型、ＶＶＳ混合型、ＰＯＴＳ、直立性低血压（ＯＨ）５种『ｆｆＬ
流动力学分型临床诊断标准Ｍ引。２０１２年我国在国
万方数据
生堡』ｂ型苤蠢！！！！生堡旦筮塾鲞笠堡翅鱼！ｉ！』堡ｉｉ塑：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：丝：№：堡
方法学进行了卓有成效的探索。直立试验操作简 单，对ＰＯＴＳ、ＯＨ或ＯＨＴ具有诊断价值。１９９７年杜 军保等¨列将ＨＵ，ＩＴＩ＇应用于我国儿童临床诊断不明 原因晕厥。２００４年张清友等¨４１在基础直立倾斜试 验（ＢＨＵＴｒ）基础上进一步创立了儿童舌下含化硝 酸甘油激发ＨＵＴＦ（ＳＮＨＵＴＦ），使诊断的特异度和敏 感度明显提高。“２０１６版指南”增加了ＨＵＴＴ的适 应证与禁忌证ＭＪ，对明确诊断器质性心脏病的患儿 进行ＨｕＴｒ前需要慎重决策。ＨＵＴＴ前受试儿童的 准备也有所更新，将ＨｕｒＩ’Ｉ’前１２ ｈ禁食的时间缩 短，以更适合于受试儿童耐饥饿力较成人差的年龄 特点。进一步强调选择儿童倾斜角度６０。为适宜角
际上首次提出儿童ＯＨＴ的概念。６１，进一步充实了儿 童ＮＭＳ的血流动力学类型。 晕厥病因复杂，我国多中心研究结果表明，儿童
相关联的反射性晕厥－４ Ｊ。在提示诊断中，增加了对 怀疑肺动脉高压或先天性心脏病的患儿，经过超声 心动图仍然不能明确诊断，必要时可进行心导管检 查；对于怀疑离子通道病、部分心肌病、遗传性心脏 病或存在猝死家族史的遗传性疾病患儿，建议加做
ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ａｃｔａ
Ｐａｅｄｉａｔｒ，
２００７，９６（１０）：１５０５－１５１０．
断中，应强调综合性诊断，要考虑年龄、诱因、临床表 现、直立试验或Ｈｕ ｒｒＩ’结果，还需除外其他相似的临 床疾病。由于儿童ＮＭＳ各种血流动力学类型之间 的临床表现缺乏特异性，主要依靠直立试验或 ＨＵｌＴｒ结果来进行鉴别。新增加的依年龄不同而制 定的儿童ＰＯＴＳ及ＯＨＴ的直立试验判断标准，更加
重视。
内外儿童晕厥的研究取得较大进展，为进一步规范 我国儿童晕厥诊断程序，提高我国儿童晕厥诊断的 卫生经济学价值及临床水平心Ｊ，中华医学会儿科学 分会心血管学组、《中华儿科杂志》编辑委员会、北 京医学会儿科学分会心血管学组以及中国医师协会 儿科医师分会儿童晕厥专业委员会联合对“２００９版 指南”进行了修订，制定了“儿童晕厥诊断指南 （２０１６年修订版）”（简称“２０１６版指南”）Ｅ ３］。“２０１６ 版指南”主要增加了儿童晕厥的病因分类、晕厥病 史鉴别、直立试验和直立倾斜试验（ＨｕＴＴ）的适应 证及禁忌证，更新了儿童体位性心动过速综合征
晕厥多中心研究结果，“２０１６版指南”将适合我国国
情的儿童晕厥诊断流程进行了更新，针对晕厥患儿
病史及晕厥发病情况提出了ＮＭＳ与心源性晕厥的 鉴别点０１２］，可根据晕厥患儿发作前、发作时及发作 后的诱因、症状、有无猝死家族史等进行鉴别。 “２０１６版指南”强调，通过详细询问病史、体格 检查、卧立位血压及卧立位心电图检查，将晕厥患儿
［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｐｅｄｉａｔｒ，２００９，９８（５）：８７９４８４．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｊ．
１６５１－２２２７．２００８．０１１９５．ｘ．
［１２］
Ｚｈａｎｇ Ｑ，Ｚｈｕ Ｌ，Ｗａｎｇ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｈｉｓｔｏｒｙ ｔａｋｉｎｇ ｉｎ
ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｓｙｎｃｏｐｅ
（１２）：ｅ１１３６２５．ＤＯｔ：１０．１３７１／ｊｏｕｒｎａｌ．ｐｏｎｅ．０１１３６２５．
Ｚｈａｎｇ
Ｑ，Ｄｕ Ｊ，Ｗａｎｇ
Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｓｙｎｃｏｐｅ：ａ ｍｕｌｔｉ．ｃｅｎｔｅｒ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ
ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
取有效的护理措施。
ｋＰａ），舒张压下
降幅度＜１０ ｍｍＨｇ，可伴有直立后头晕或眩晕、胸 闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不 适，严重时可出现晕厥等症状。
我国学者根据儿童处于不断发育的成熟过程，
在国际上首次提出了基于大样本多中心数据的儿童 青少年ＯＨＴ的诊断标准，即直立试验３ ｒａｉｎ内血压 升高，收缩压增加Ｉ＞２０ ｍｍＨｇ，或舒张压增加幅度为
适合儿童ＰＯＴＳ及ＯＨＴ的精准诊断。 总之，我国儿童晕厥经过２０
Ｊ，Ｈａｎ Ｚ，Ｌｉ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｐｏｓｔｕｒａｌ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ Ｊ Ｉ．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１４，９
史堡』Ｌ型苤壹！！！！生堡旦笠丝鲞筮堡翅垦！也』旦ｉ堕！：垒Ｐ曼！！！！！：ｙ！！．ｉ！：堂：兰
．指南解读．
“儿童晕厥诊断指南（２０１ ６年修订版）”解读
王成吴礼嘉 晕厥是由各种原因所致的短暂性脑供血不足、 患者意识丧失及肌张力丧失不能维持正常身体姿势 而倒地的一种表现，一般很快恢复正常，不留后遗 症。２００９年中华医学会儿科学分会心血管学组及 《中华儿科杂志》编辑委员会颁布的“儿童晕厥诊断 指南”（简称“２００９版指南”）…对我国儿童晕厥的
万方数据
虫堡』Ｌ型盘圭！！！！生堡旦筮丝鲞筮！翅￡！也』堕尘坐：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：！！，盟！：！
・２５３・
标准 在儿童ＮＭＳ的各种血流动力学类型的临床诊
［９］
Ｃｈｅｎ
Ｌ，Ｚｈａｎｇ
Ｑ，Ｉｎｓｒｉｄ
Ｓ，ｅｔ
ａ１．Ａ ｅｔｉｏｌｏｇｉｃ ａｎｄ
ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｓｙｎｃｏｐｅ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ
相应的基因检测以协助诊断。 三、ＨＵＴｒ方法学 在我国儿童晕厥多中心研究中，对儿童ＨｕｒＩｖＩ’
晕厥基础疾病分类中ＮＭＳ是我国儿童晕厥中最常
见的基础疾病＂。８ Ｊ，儿童ＮＭＳ的主要病因为ＶＶＳ与
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｒｎａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２０１６．０４．００４ 作者单位：４１００１１长沙，中南大学湘雅二医院儿童医学中一亡． 儿童心血管专科 通信作者：王成，Ｅｍａｉｌ：ｃｈ．ｗａｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ
Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ Ｙｏｕｎｇ．
２叭３。２３（１）：５４－６０．ＤＯＩ：１０．１０１７／Ｓ１０４７９５１１１２０００３０３． ［１３］ ［１４］ 杜军保，李万镇，陈建军．基础直立倾斜试验对儿童不明原因 晕厥的诊断研究［Ｊ］．中华儿科杂志，１９９７，３５（６）：３０９－３１２． 张清友，杜军保，李万镇．舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对 儿童不明原因晕厥的诊断研究［Ｊ］．中华儿科杂志，２００４，４２ （５）：３７１－３７４．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｊ．ｉｓｓｎ：０５７８．１３１０．２００４．０５．０１６． ［１５］
ｍｉｎ，１３—１８岁儿童≥１２５ １欠／ｍｉｎ）；同时收缩压下降 幅度＜２０ ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
要，儿童ＨｕｒＩｆＩ＇诱发晕厥时的表现陕速多变，易出现
心律失常。心电图监测能预测可能出现的ＨｕＴＴ阳 性反应，ＨＵｒＩ－１１期间心电图有变化者其出现ＨＵ，ＩＴｒ 阳性反应可能性增加，尤其是出现窦性心律不齐和 窦性心动过缓时要警惕ＨｕｒＩ’Ｉ’阳性反应发生¨６｜。 ＢＨＵＴｒ时心律失常多与晕厥或接近晕厥、血压下降 同时发生，ＳＮＨＵＴＦ时心律失常多发生于晕厥或接 近晕厥、血压下降之后¨¨。Ｈｕ，Ｉ－Ｉ’过程可能会出现 一些并发症，如诱发出抽搐［１引、暂时性失语ｕ纠等。 ６岁以下儿童进行ＨＵＴＴ时依从性差、风险大。尽 管如此，技术人员只要按照规定的操作程序进行 ＨｕｒＩＴｌｌ，达到ＨｕｒＩＴｌｌ阳性诊断标准后，立即将诊断床 放至平卧位，保持受试儿童呼吸道通畅，鼻导管给 氧，９５％的受试儿童回复到平卧位后５ ｍｉｎ内心电 图、血压、意识均自行恢复正常［２０Ｊ。 儿童ＨｕｒＩ－Ｉ’方法学不同于成人，具有以下特点： 儿童因自主神经处在不断发育状态，较成人更具不 稳定性，ＨｕｒＩＴＩ＇反应变化快，晕厥或晕厥先兆症状出 现早，同时儿童配合完成ＨＵｒＩ，Ｉ’全过程的难度较成 人大。因此，ＨｕｒＩ－Ｉ＇监护更要符合儿童的心理和生 理特点，用鼓励、表扬等语言取得儿童全程检查的配 合。儿童ＨＵｒＩＴＩ＇诱导晕厥发作存在一定风险，需要 密切观察ＨＵｌＴｒ阳性表现时生命体征变化，及时采
（ＰＯＴＳ）的诊断标准，增加了儿童自主神经介导性晕
儿童晕厥发病率以往一直沿用外国数据， “２０１６版指南”增加了国内研究成果。国内研究显
示，２０％一３０％的５～１８岁儿童至少有过１次晕
厥∽Ｊ。２０１４年还报道了我国７～１８岁儿童青少年 ＰＯＴＳ高危因素，包括平卧位时心率增加＞
１０次，．／ｍｉｎ、饮水量＜８００ ｍｌ／ｄ、睡眠时间＜８
度¨引。ＨＵｒＩＴＩ＇过程中心电监测与血压监测十分重
风险，需要根据儿童的生理心理特点连续监测，密切
观察。
四、ＨｕＴＴ阳性反应判断标准 “２０１６版指南”结合我国近些年的研究成果，在 直立试验或ＨＵ，ＩＴＩ＇时对儿童ＰＯＴＳ诊断标准进行了 更新，增加了新的血流动力学类型儿童ＯＨＴ及其诊 断标准旧２｜。但对儿童ＶＶＳ和ＯＨ的判断标准还是 沿用“２００９版指南”。 儿童青少年ＰＯＴＳ表现为直立不耐受症状和体 位性心动过速。成人体位性心动过速的标准为由平 卧位至直立位（或倾斜位）１０ ｍｉｎ内心率增加≥ ３０次．／ｍｉｎ旧ｊ，而儿童ＰＯＴＳ的心率诊断标准尚存在 争议，以往多参考成人的心率增加≥３０次／ｍｉｎ。但 诸多学者认为ＰＯＴＳ诊断时心率增加Ｉ＞３０次／ｍｉｎ 标准并不合适。我国Ｚｈａｏ等旧１通过大样本、多中 心流行病学研究，检测自然人群（儿童青少年）平卧 位及直立位心率及血压的变化，以直立后１０ ｍｉｎ内 心率增加值的第９５百分位作为切点，结合直立不耐 受的临床表现，在国际上首次提出了基于大样本多 中心数据的儿童青少年ＰＯＴＳ的诊断标准，即儿童 平卧位至直立位１０ ｍｉｎ内心率增加≥４０次／ｍｉｎ和 （或）心率最大值达到标准（６～１２岁儿童≥１３０次／
６—１２岁儿童增幅≥２５ ｍｍＨｇ，１３～１８岁儿童增 幅≥２０ ｍｍＨｇ，或者血压最大值６～１２岁儿童≥
１３０／９０
ｍｍＨｇ，１３—１８岁儿童≥１４０／９０ ｍｍＨｇ，而心
率无明显变化忙２Ｉ。
临床上常常发现ＨＵ，ｒ１１过程中，受试儿童在 ＢＨＵＴｒ时先符合ＰＯＴＳ、ＯＨ或ＯＨＴ的临床诊断，如 果继续进行ＨＵＴＴ，其中部分儿童还会出现ＶＶＳ的 血流动力学类型改变。因此在受试儿童能耐受倾斜 体位的前提下，即使ＢＨＵＴｒ出现了ＰＯＴＳ、ＯＨ或 ＯＨＴ的临床诊断证据，可考虑尝试延长ＨｕＴＴ时 间，这样有利于防止ＶＶＳ漏诊，为临床提供较为精 准的诊断依据。 五、导致自主神经介导性晕厥常见疾病的诊断
关于ＨｕｒＩｆＩ’的安全性，如果按照建议的ＨｕｒＩ’Ｉ＇ 程序进行操作，在排除器质性心脏病引起的晕厥时， ＨｕＴＴ操作是安全的旧１｜。心电图出现长间歇在 ＨｕＴＴ中并不罕见，但大多数病例并非必要进行初
期复苏处理，因为快速回到仰卧位或保持垂头仰卧
位就足已能促进意识恢复。因此，ＨＵ，ＩｒＩＩ是诊断儿 童不明原因晕厥的重要方法，由于该检查存在一定
临床诊治起到了很好的促进和规范作用。近些年国
ＰＯＴＳ，且ＶＶＳ的常见亚型是血管抑制型。婴幼儿阶
段的屏气发作可能是ＮＭＳ的特殊类型之一Ｍ ｏ。心
源性晕厥是由心脏结构或电活动异常所致，可发生 于任何年龄，需通过询问病史、体格检查、心电学、超 声心动图等检查明确诊断。心源性晕厥虽然在儿童 晕厥中少见，但猝死风险较高，临床上应引起足够
ｈ／ｄ¨…。
二、诊断流程 通过分层选择、优化组合制定的“２００９版指 南”，采取了初次评估与进一步评估２个步骤，提出
了明确诊断、提示诊断及不明原因晕厥诊断３个程
序，使我国儿童晕厥的诊断效率由２０世纪９０年代
的２０％提高至现在的８０％左右¨１｜。根据我国儿童
厥（ＮＭＳ）的血流动力学新类型——儿童直立性高 血压（ＯＨＴ）的概念及其临床诊断标准。
分为ＮＭＳ和心源性晕厥，对于明确诊断部分，增加 了境遇性晕厥及药源性晕厥，指出这两种晕厥类型 是一种通过具有特殊情景为前提、与触发事件直接
出临床与血流动力学相结合的新型分层诊断，包括 血管迷走性晕厥（ＶＶＳ）血管抑制型、ＶＶＳ心脏抑制
型、ＶＶＳ混合型、ＰＯＴＳ、直立性低血压（ＯＨ）５种『ｆｆＬ
流动力学分型临床诊断标准Ｍ引。２０１２年我国在国
万方数据
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方法学进行了卓有成效的探索。直立试验操作简 单，对ＰＯＴＳ、ＯＨ或ＯＨＴ具有诊断价值。１９９７年杜 军保等¨列将ＨＵ，ＩＴＩ＇应用于我国儿童临床诊断不明 原因晕厥。２００４年张清友等¨４１在基础直立倾斜试 验（ＢＨＵＴｒ）基础上进一步创立了儿童舌下含化硝 酸甘油激发ＨＵＴＦ（ＳＮＨＵＴＦ），使诊断的特异度和敏 感度明显提高。“２０１６版指南”增加了ＨＵＴＴ的适 应证与禁忌证ＭＪ，对明确诊断器质性心脏病的患儿 进行ＨｕＴｒ前需要慎重决策。ＨＵＴＴ前受试儿童的 准备也有所更新，将ＨｕｒＩ’Ｉ’前１２ ｈ禁食的时间缩 短，以更适合于受试儿童耐饥饿力较成人差的年龄 特点。进一步强调选择儿童倾斜角度６０。为适宜角
际上首次提出儿童ＯＨＴ的概念。６１，进一步充实了儿 童ＮＭＳ的血流动力学类型。 晕厥病因复杂，我国多中心研究结果表明，儿童
相关联的反射性晕厥－４ Ｊ。在提示诊断中，增加了对 怀疑肺动脉高压或先天性心脏病的患儿，经过超声 心动图仍然不能明确诊断，必要时可进行心导管检 查；对于怀疑离子通道病、部分心肌病、遗传性心脏 病或存在猝死家族史的遗传性疾病患儿，建议加做
ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ａｃｔａ
Ｐａｅｄｉａｔｒ，
２００７，９６（１０）：１５０５－１５１０．
断中，应强调综合性诊断，要考虑年龄、诱因、临床表 现、直立试验或Ｈｕ ｒｒＩ’结果，还需除外其他相似的临 床疾病。由于儿童ＮＭＳ各种血流动力学类型之间 的临床表现缺乏特异性，主要依靠直立试验或 ＨＵｌＴｒ结果来进行鉴别。新增加的依年龄不同而制 定的儿童ＰＯＴＳ及ＯＨＴ的直立试验判断标准，更加
重视。
内外儿童晕厥的研究取得较大进展，为进一步规范 我国儿童晕厥诊断程序，提高我国儿童晕厥诊断的 卫生经济学价值及临床水平心Ｊ，中华医学会儿科学 分会心血管学组、《中华儿科杂志》编辑委员会、北 京医学会儿科学分会心血管学组以及中国医师协会 儿科医师分会儿童晕厥专业委员会联合对“２００９版 指南”进行了修订，制定了“儿童晕厥诊断指南 （２０１６年修订版）”（简称“２０１６版指南”）Ｅ ３］。“２０１６ 版指南”主要增加了儿童晕厥的病因分类、晕厥病 史鉴别、直立试验和直立倾斜试验（ＨｕＴＴ）的适应 证及禁忌证，更新了儿童体位性心动过速综合征