王拥军教授急性脑梗死的规范化治疗

王拥军教授急性脑梗死的规范化治疗

急性脑血管病是急性脑血液循环障碍，年龄多在50岁以上，病因多与高血压、动脉硬化、糖尿病相关。在我国发病率、死亡率、致残率均较高，正确及时的诊断和适当的处理是关健。

一、即刻的诊断与评估

1.确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；

2.评估是否需要紧急溶栓治疗；

3.进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；

4.对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理

二、诊断

1.遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。

2.病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。

3.既往史、服药史环境与现场的情况。

4.查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。

5.辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。

6.搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运。

三、病史和体检

1.突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；

2.大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；

3.25%左右患者会出现头痛；

4.脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐四、中风诊断的正确率

1.敏感性：86.1% 特异性：99.1%

2.容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等；

3.上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。

五、与脑出血的鉴别

1.非常重要！！！

2.有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；

3.光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。

六、起病时间判定

1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；

2.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；

3.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；

4.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。

5.首先要明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。

6.“四定”、“三注意”。

1）：定性

从病理上分:

出血性

脑血栓

缺血性

脑栓塞

2）：定位(明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。)

①：大脑半球病灶特征：

病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。

②：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。

③：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。3）：定发展阶段要：

①：短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落发关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。

②：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3—6周内恢复，其有效时间窗以4—6小时内为最佳。

③：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。4）：定病因：过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡。

脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针

对病因进行治疗现在以引起重视。

七：鉴别诊断：

①：急性或慢性硬膜下血肿：脑卒中的病人有时可不慎摔到，一定要详细询问病史，可出现急性意识障碍、颅内压增高、视乳头水肿、视网膜下出血、一侧瞳孔较大、对侧局灶征进行性加重，临床动态观察是关健，一旦确诊须行手术治疗。

②：瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进，但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难，

⑶：首发症状多为发作性抽搐，可有偏瘫、无力、语言不利，精神智力障碍。

⑷：老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间较大，早期颅压增高表现不明显，抽搐与局灶症状较多。

⑸：脑脊液压力与蛋白定量动态观察、CT加强扫描极为重要。

⑹：位于脑室内、额、颞叶内的肿瘤，早期多无局灶症状，精神智力障碍出现较早。

⑺：治疗中总趋势逐渐加重，进行性颅压增高。

⑻：部位固定的头痛，逐渐加重而又无高血压病史。

③：脑炎、脑膜炎、脑脓肿：多先有高热再有颅内压增高，脑膜刺激征，周围血象白细胞↑脑脊液白细胞↑临床可有精神症状、谵忘、昏迷。

急诊室必须做的检查：胸X线、心电图、血糖、电解质、全血细胞、凝血、C2

八、急诊支持治疗和急性并发证处理

1.所有的卒中的病人做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度）C1

2.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1

3.急性脑卒中的病人绝对不能舌下含服心痛定。C1

4.急性脑卒中的病人体温高于38.5℃使用降温处理。C1

5.所有的卒中病人应该有一个假定的病因（心源性动脉硬化）如果不清楚，讨论鉴别诊断C1

内科并发证的预防

1.急性缺血性卒中的病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内C1

2.所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。C1

3.应避免导尿除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等C1

4.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿。C1

5.不使用溶栓治疗的病人，在入院24小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质B1

6.使用溶栓治疗的病人，在入院24-48小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质C1