中医儿科临床诊疗指南 孤独症谱系障碍

中医儿科临床诊疗指南•孤独症谱系障碍
1 范围
本指南提出了孤独症谱系障碍的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。

本指南适用于18周岁以下人群孤独症谱系障碍的诊断和防治。

本指南适合中医科、儿科、精神科、心理科等相关临床医师使用。

2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。

孤独症谱系障碍 Autism spectrum disorder
孤独症谱系障碍又称自闭症，是一类起病于发育早期，以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板为特征，多数伴有智力发育障碍的神经发育障碍性疾病。

临床以性格孤僻、自我封闭、交流交往障碍、少语、无语、喃喃自语、动作刻板重复、兴趣狭窄为主要表现[1-3]。

中医古籍未见孤独症谱系障碍之病名，但纵观古代医家的各种描述，孤独症谱系障碍与“语迟”“童昏”“清狂”等疾病相关。

3 诊断
3.1 病史
3.1.1 家族史[1-3]
主要包括精神、神经疾病病史、智残病史，父母或其他亲属中有性格怪癖、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏语言交流、社会交往障碍或言语发育障碍者。

3.1.2 个人史[1-3]
主要指母亲高龄产、孕期病毒感染、脐带绕颈、羊水污染、早产、难产、产程过长、颅内出血、窒息史，有重大心理创伤和惊吓，有严重的躯体疾病，使用特殊药物，生长发育是否落后，如抬头、会笑、翻身、独坐、站立、独走、语言等。

3.2 临床表现[1-3]
社会交往障碍：目光回避，呼之不应，孤僻独行，缺乏主动与同龄儿童交往或玩耍的兴趣，不会以适当的方式与同龄儿童交往。

交流障碍：非言语交流障碍，常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。

缺乏相应的面部表情，很少用点头、摇头、摆手等动作来表达自己的意愿。

言语交流障碍，语言理解力不同程度受损，言语发育迟缓，少语、无语，言语形式及内容异常，模仿言语、喃喃自语、刻板重复，发声怪异。

语法结构、人称代词常错用，语调、语速、节律等异常，言语运用能力受损，不会提出话题、维持话题或仅靠刻板重复的短语进行交谈。

兴趣狭窄及刻板重复的行为方式：对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣，而对一些
通常不作为玩具的物品却特别感兴趣。

行为方式刻板，常出现刻板重复的动作和奇特怪异的行为，迷恋物品、行为定式、感觉异常，无目的的乱跑、转圈等。

其他症状：约30%～50%患儿存在智力发育障碍，约1/3～1/4患儿合并癫痫。

3.3诊断标准
参照《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）的诊断标准：
A.在多种环境中持续性地显示出社会沟通和社会交往的缺陷，包括目前存在的或曾经有过的临床表现：
（1）社交与情感的交互性的缺陷：例如异常的社交行为模式，无法进行正常你来我往地对话，不能与他人分享兴趣爱好、情感和感受，无法发起或回应社会交往。

（2）社会交往中非言语的交流行为的缺陷：例如语言和非语言交流之间缺乏协调，眼神交流和身体语言的异常、理解和使用手势的缺陷，甚至完全缺乏面部表情和非言语交流。

（3）发展、维持、理解人际关系的缺陷：例如难以根据不同的社交场合调整行为，难以一起玩假想性游戏、交朋友困难，对同龄儿童没有兴趣。

B.局限的、重复的行为、兴趣或活动：包括现在或曾经有过的至少两项以下表现：
（1）动作、对物体的使用、说话有刻板或重复的行为：如：刻板的简单动作，排列玩具或是翻东西，仿说，异常的用词等。

（2）坚持同样的模式、僵化地遵守同样的做事顺序或者语言或非语言行为有仪式化的模式：如很小的改变就造成极度难受、难以从做一件事过渡到做另一件事、僵化的思维方式、仪式化的打招呼方式、每天走同一条路或吃同样的食物。

（3）非常局限的、执着的兴趣，且其强度或专注对象异乎寻常：对不寻常物品的强烈依恋或专注、过分局限或固执的兴趣。

（4）对感官刺激反应过度或反应过低、或对环境中的某些感官刺激有不寻常的兴趣：如对疼痛或温度不敏感、排斥某些特定的声音或质地、过度地嗅或触摸物体、对光亮或运动有视觉上的痴迷。

C.症状必须在发育早期显示：可能直到其社交需求超过了其有限能力时才完全显示，也可能被后期学习到的技巧所掩盖。

D.症状带来了在社交、职业或目前其他重要功能方面临床上显著的障碍。

E.症状不能用智力发育障碍或全面发育迟缓来解释。

智力发育障碍和孤独症谱系障碍疾病常常同时存在，只有当其社会交流水平低于其整体发育水平时，才同时给出的孤独症谱系障碍和智力发育障碍两个诊断。

3.4 评估
3.4.1 常用筛查量表[1-2]
孤独症行为量表（ABC量表）：总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状；总分≥67分提示存在孤独症样症状。

该量表适用于8个月～28岁的人群。

克氏孤独症行为量表（CABS量表）：2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分，提示存在可疑孤独症问题。

该量表针对2～15岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。

3.4.2 诊断量表[1-2]
孤独症评定量表（CARS量表）：总分＜30分为非孤独症；总分30~36分为轻至中度孤独症；总分≥36分为重度孤独症。

该量表适用于2岁以上的人群。

孤独症诊断观察量表(ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R）是国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。

在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。

诊断量表的评定结果也仅作为孤独症谱系障碍诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、临床表现并依据诊断标准作出的诊断。

3.5 辅助检查[1-2]
脑电图、诱发电位、头颅CT或核磁共振、染色体核型分析、脆性X染色体检查、遗传、代谢病筛查等。

3.6 需与孤独症谱系障碍鉴别的病种[1-3]
语言发育障碍，智力发育障碍，注意缺陷多动障碍，严重的学习障碍等。

4 辨证[3-8]
4.1 心肝火旺证
不语或少语，时有尖叫，声音高亢，刻板动作，或行为孤僻，目光回避，伴有急躁易怒，多动、注意力不集中，情绪不宁，跑跳无常，不易管教，少寐，或夜寐不安，时有便秘溲黄，舌质红或舌边尖红，苔薄黄，脉弦或数，指纹紫滞。

4.2 痰蒙心窍证
喃喃自语，语义不清，行为孤僻，刻板动作，目不视人，伴有表情淡漠，神情呆滞，对指令视而不见、充耳不闻，舌质淡，舌体胖大，苔腻，脉滑，指纹淡紫。

4.3 心脾两虚证
少语或不语，语言重复，行为孤僻，刻板动作，伴神疲乏力，少气懒言，胆怯易惊，夜寐易醒，肢冷或有自汗，面色少华，纳差，舌淡，苔薄白，脉细弱，指纹色淡。

4.4 肾精不足证
语言发育迟缓，少语，行为孤僻，反应迟钝，刻板动作，伴有运动发育迟缓，身材矮小，筋骨痿软，动作笨拙，舌淡红，脉细弱，指纹沉而色淡。

5 治疗
5.1 治疗原则
本病治疗以调补心肝脾肾，醒脑开窍为基本原则。

若偏于心肝火旺者，治宜清心平肝；偏于痰蒙心窍者，治宜豁痰开窍；偏于心脾两虚者，治宜健脾养心；偏于肾精不足者，治宜
滋补肝肾。

辨证口服中药、中成药，施以针刺、推拿治疗，也可给予物理因子治疗。

同时配合康复训练与特殊教育等综合措施提高疗效。

并且要早发现、早诊断、早治疗，坚持长期治疗。

5.2 分证论治
5.2.1 心肝火旺证
治法：清心平肝，安神定志。

主方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）合安神定志丸（《医学心悟》）加减。

（推荐级别：D）[3-4]
常用药：龙胆、栀子、当归、地黄、黄连、柴胡、石菖蒲、珍珠母（先煎）、龙骨（先煎）、远志、茯苓等。

加减：不易入睡、夜眠不安者，加酸枣仁、首乌藤、五味子；便秘者，加大黄（后下）、枳实；伴癫痫发作者，加钩藤（后下）、全蝎、羚羊角粉（冲服）。

5.2.2 痰蒙心窍证
治法：豁痰宁心，醒脑开窍。

主方：涤痰汤（《济生方》）加减。

（推荐级别：D）[3-4,9]
常用药：半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、石菖蒲、白术、远志、青礞石（布包先煎）、瓜蒌等。

加减：有抽搐者，加全蝎、僵蚕；纳呆、便秘者，加枳实、连翘；精神抑郁者，加柴胡、郁金、合欢皮。

5.2.3 心脾两虚证
治法：健脾益气，养心安神。

主方：归脾汤（《正体类要》）合养心汤（《古今医统》）加减。

（推荐级别：D）[3-4]
常用药：龙眼肉、人参、山药、白术、酸枣仁、黄芪、茯神、远志、当归、五味子等。

加减：闷闷不乐、沉默少语者，加川楝子、柴胡；食少、纳呆者，加茯苓、生麦芽、厚朴；泄泻者，加炮姜、葛根；四肢不温者，加肉桂（后下）、附子（先煎久煎）、炮姜；久病气血亏虚者，加熟地黄。

5.2.4 肾精不足证
治法：滋补肝肾，填精益髓。

主方：地黄丸（《小儿药证直诀》）合菖蒲丸（《普济方》）加减。

（推荐级别：D）[3-4]常用药：山药、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸、龟甲（先煎）、鳖甲（先煎）、益智、石菖蒲等。

加减：形寒肢冷者，加附子（先煎久煎）、肉桂；身材矮小者，加骨碎补、杜仲；智力明显落后者，加远志、茯神；四肢萎软无力者，加杜仲、当归；发迟难长者，加何首乌、肉苁蓉。

5.3 中成药
龙胆泻肝丸（龙胆，柴胡，黄芩，栀子<炒>，泽泻，木通，车前子<盐炒>，当归<酒炒>，地黄，炙甘草）：每100粒重6g。

建议用法用量：口服，＜1岁1g、1～3岁2g、3+～5岁3g、＞5岁3～6g，1日2次。

用于心肝火旺证。

（推荐级别：D）[3]
苏合香丸（苏合香，安息香，冰片，水牛角浓缩粉，人工麝香，檀香，沉香，丁香，香附，木香，乳香<制>，荜茇，白术，诃子肉，朱砂）：每丸重3g。

建议用法用量：口服，＜1岁1/6丸、1～3岁1/4丸、3+～5岁1/3丸、＞5岁1/2丸，1日2次。

用于痰蒙心窍证。

（推荐级别：D）[3]
归脾丸（党参，白术<炒>，炙黄芪，炙甘草，茯苓，远志<制>，酸枣仁<炒>，龙眼肉，当归，木香，大枣）：每瓶装60g。

建议用法用量：口服，＜1岁1g、1～3岁2g、3+～5岁3g、＞5岁4g，1日2次。

用于心脾两虚证。

（推荐级别：D）[3]
六味地黄丸（熟地黄，山萸肉，牡丹皮，山药，茯苓，泽泻）：浓缩丸，每瓶200粒。

建议用法用量：口服，＜1岁1～2丸、1～3岁2～3丸、3+～5岁3～4丸、＞5岁4～6丸，1日2次。

用于肾精不足证。

（推荐级别：D）[3]
左归丸（熟地黄，菟丝子，牛膝，龟甲胶，鹿角胶，山药，山茱萸，枸杞子）：每瓶45g。

建议用法用量：口服，＜1岁1～2g、1～3岁2～3g、3+～5岁3～4g、＞5岁4～6g，1日2次。

用于肾精不足证。

（推荐级别：D）[3]
5.4 针刺疗法
5.4.1 头针（推荐级别：D）[3-4,10-13]
取穴：百会、脑户、语言一区、语言二区、语言三区。

刺法：毫针平刺进针，沿皮刺入帽状腱膜下1～1.5寸。

百会、语言二区、三区由前向后沿皮刺入，语言一区由下向上沿皮刺入，紧贴骨膜行针，针深近25mm，以抽气法运针10次，行强刺激，以针下有向内吸附感为度，留针2小时，留针期间坚持带针功能训练，行针3次，每周5次，3个月1个疗程。

5.4.2 体针（推荐级别：D）[3-4,8,12]
主穴：内关、神门、涌泉、悬钟。

辨证取穴：心肝火旺证加心俞、肝俞、风池、太冲、少府、行间；痰蒙心窍证加脾俞、足三里、丰隆、劳宫、内关、大陵；心脾两虚证加心俞、脾俞、三阴交、足三里；肾精亏虚证加肝俞、肾俞、太溪、三阴交、足三里。

对症取穴：构音困难、发音不清加舌针、廉泉。

刺法：常规刺法。

舌针毫针点刺不留针。

每周5次，3个月1个疗程。

5.4.3 靳三针（推荐级别：D）[3,8,14-16]
取穴：四神针（百会前后左右各1.5寸，针尖向外刺）、定神针（印堂、阳白穴上各5分，向下刺）、颞三针（耳尖直上2寸，其前后各1寸，向下刺）、颞上三针（耳尖直上3。